钬激光在泌尿外科临床的应用

钬激光在泌尿外科临床应用武汉市第五医院张颖鄂概述钬激光因其独特的功能在泌尿外科的应用中迅速获得了重要的地位，尤其是在腔内碎石的治疗上广泛推广。激光基础激光亦称雷射是LASER(lightamplificationbystimulatedemissionofradiation光的受激辐射放大)的音译。1964年钱学森定名为激光激光基础可见光不可见光光谱中的紫外线（＜400nm)和红外线(＞700nm)可以产生激光光线，钬激光位于光谱的近红外区，为一种不可见光，其波长2100nm激光光线的波长在决定组织相互作用中起着重要作用激光基础激光由激光介质，光学室，激发过程和反射系统所产生激光介质是主要物质，激光的命名主要由其决定。如二氧化碳激光（气体），钬：钇鋁石榴石（固体），钕：钇鋁石榴石（固体）激光基础激光的特性：单色性（波长单一）方向性（发射角小）相干性(频率、位相、波动方向均相同，激光波之间能有效叠加)。激光基础激光对生物组织的作用和治疗反应的关系反射传导吸收激光基础激光对机体组织生物效应热效应光化学效应机械效应生物效应不同的组织对不同的激光波长吸收程度不同且穿透度也不同，其使用的领域也有区别钬激光钬激光是一种固态激光，工作递质为钬－钇－铝石榴石(HolmiumYttrium-Aluminum-Garnet,Ho:YAG)，是利用氪闪烁光源激活嵌在钇－铝石榴石晶体上的稀有元素钬而产生的近红外线激光波长2100nm，脉冲式发射，脉冲持续时间250～350μs，脉冲能量0.2～4.0J，频率5～45Hz，平均能量输出为3.0～100w钬激光特点钬激光在水中吸收系数较大，而人体组织主要由水分组成，所以，钬激光的能量易被人体组织吸收，从而产生碎石、切割和消融作用由于组织中含量最多的水为其吸收色基，这就决定了钬激光为非组织选择性吸收激光，对组织作用不随组织成分的改变而改变，手术效果均一钬激光进入组织后在浅层即被吸收，穿透深度仅为0.4mm，其余热损伤深度可达0.5～1.0mm，组织的凝固与坏死局限于3～4mm，同时具有理想的切割、汽化组织和凝固止血效果。钬激光对结石的碎石作用主要依靠热效应，结石表面的水和结石中的水吸收钬激光的能量后汽化形成小泡，汽化小泡随后裂解所形成的冲击波产生二次压力，使结石粉碎。光纤顶端距结石或组织越近汽化小泡其能量越大与其他激光的比较非脉冲式二氧化碳激光，是利用热效应汽化结石，由于温度高（2000～3000℃），故热损伤大，不能经光纤传导。不能经腔内手术。脉冲式激光，如钕激光Nd:YAG则由于精确性较差，不能用于碎石治疗。绿激光Nd:YAG(KTP)为Nd:YAG倍频波长632nm血红蛋白吸收，止血好。瑞柯恩钬激光治疗机瑞柯恩SRM-H钬激光治疗机技术指标平均功率65W波长2.1微米指示光红/绿传输系统光纤冷却系统内置水冷电源单相三线瑞柯恩钬激光治疗机操作开机：打开主机后板下方的总电源开关前板钥匙开关右拧90度，主机开启，操作面板屏幕显示。自检.面板触屏选“中文”界面，机器自检。黄色表示通过（五项），进入待机状态。选择脉冲的宽窄：碎石-→窄脉冲切割-→宽脉冲选择能量大小光能量（J）×光频率（Hz）=光功率面板触屏选“准备”，进入操作状态脚踏开关激光输出关机：持续按压面板触屏“关机”5秒逆时针旋钮钥匙开关90度，关闭主机。关闭主机后板总电源开关。拔除电源紧急时，直接按压紧急停止按钮，迅速关机。钬激光碎石操作技巧碎石光功率参数的设置对输尿管结石或较小的结石初始宜选用相对较小的能量（一般设置激光功率设定10～15瓦,若结石坚硬可调整为20～30瓦）,或选宽脉冲碎石，防止结石漂移。当碎石困难或过大时，可用大功率至40瓦，以加快碎石进度。碎石技巧基本技术蚕噬碎石法，即用光导纤维的顶端抵住结石，沿结石边缘将其烧蚀破碎，反复移动光纤顶端逐步蚕食。激光碎石时，可出现“暴风雪”现象。致使视野模糊不清，应防止误伤。三种方法钻孔掏心式：将光纤尖端触及结石，在其中心钻一孔，逐步向结石核心碎石，将结石内部掏空，再粉碎外壳。切割削凿式：结石边缘表面钻孔，逐步扩大，将结石切割成小碎片。用于大结石碎石直接粉碎式：用于较小的结石或大的碎片。碎石过程中应灵活运用上述碎石方法“绘画”碎石法paintedtechnique光纤在结石表面不停移动，如同画笔在画板上绘画。结石碎成细沙样，方便排出。控制光纤的方法摆镜法控制光纤的位置输尿管导管法：光纤较细，其头端易在较宽的管腔内出现不可避免的抖动，尤其是在大功率碎石时更易发生，影响碎石的精确性与效率，同时也影响手术安全。可应用剪除前端的F5输尿管导管套在光纤上，并用肝素帽套在激光光纤和输尿管导管上，以使两者相对固定，这样更精确操作，可保证手术安全性和提高手术效率。控制呼吸或根据呼吸运动的移动度进行碎石操作钬激光组织气化切割及止血的应用碎石时可对息肉、狭窄输尿管壁的汽化切割，还可用作膀胱肿瘤及前列腺的切除。调整参数，选宽脉冲，功率30瓦以上甚至更大。气化切割时，因为激光在水中吸收长度较短，激光头应尽量接近组织，才达到最好的效果。止血作用：激光头应稍远离组织，其凝故作用才能得到发挥。距离保持在2mm为宜。钬激光的其他用法钬激光除了能切割组织和结石，还能切割其他物体，包括金属丝、导管、缝合线等，故可用于切割去除异物，但可能导致意外切断导管等残留异物。钬激光碎石常见问题及解决办法钬激光与气压弹道碎石有什么区别？不同的碎石工具“吃饭不管是选用刀钗或是用筷子，只要是用得好，效果都差不多”钬激光碎石能高效粉碎各种成分的泌尿系结石，特别适用于高硬度的结石缺点是由于钬激光能量高，操作需特别小心，如操作不当，容易损伤输尿管及肾脏，从而引起术中输尿管穿孔或术后输尿管狭窄气压弹道碎石具有手术时间短、简单、安全、高效。其最大的优点是对周围组织器管无电热损伤、同时碎石速度快。治疗输尿管上段结石时，结石容易击回肾内；另外，气压弹道碎石对于高硬度的结石效果不太理想。光导纤维（光纤）的准备和维护钬激光光纤是由含水率极低的石英晶体为内芯，塑料为外膜组成的可弯曲的激光传导材料，激光需通过光导纤维传导才可以经内窥镜进行腔内外科手术。钬激光光纤根据光纤的纤芯直径的大小把钬激光专用光纤分为200微米，400微米，600微米，1000微米等。不同直径的钬激光光纤能够承载不同的功率。200微米纤芯直径200微米12瓦（可用于纤维软镜）400微米纤芯直径365微米20瓦600微米纤芯直径550微米120瓦1000微米纤芯直径950微米200瓦手术前光纤的检查及准备外膜是否完整？有无漏光？检查引导光束发射的光圈是否完整可用专用的外鞘剥除器及专用的陶制切割刀或剪刀完成修整检查光纤头端内芯外露的长度（2mm为宜），内芯尖端是否平滑完整。光纤消毒因为光纤外面有塑料层，所以不适宜现在的医院最常用的高温高压消毒。而通常采用的浸泡消毒法需将光纤接口套头放在消毒液的外面，否则会损坏光纤。且因消毒效果不稳定，故不推荐。现在比较常用的消毒方法有：①EO消毒，即环氧乙烷消毒，消毒后在使用的时候要用钬激光专配的显微镜检查光纤端面如果有污染必须用无水酒精（消毒酒精含水分过多不能使用）进行清除。②等离子消毒，本消毒方式是最安全的消毒方式，速度快，安全，但是等离子消毒机价格比较昂贵，有条件的单位可作首选。③碘伏消毒。紧急情况或连台手术时可选用。激光光纤的保护钬激光光纤的前端接头连接到激光机的光纤耦合头，由于钬激光是波长比较长的激光，能量强度很高，所以要求光纤断面非常干净，存储时，一定要将其用套管保护。当使用时，取下保护套管，将其与主机连接，一定要拧紧，才能保证激光传导。应盘曲（直径大于15厘米）保管，防止光纤折断。钬激光保护输尿管及窥镜注意事项光纤的头端始终放置在镜头前2厘米以外。位于腔镜内光纤的塑料外鞘不能破损漏光禁忌细光纤大功率保持术野处于灌注液充盈状态是保护输尿管及输尿管镜的重要措施，同时也是保证视野清晰的前提。钬激光碎石产生的热量能及时被灌注液吸收，避免损伤输尿管及输尿管镜面。。钬激光的安全和防护在大功率激光直接光束的照射下，可能导致眼睛和皮肤的热损失。并可引起手术室内的可燃物起火。非手术期间，必须拔除电源插头及钬激光光纤。激光光纤插入腔内后拟施行手术时方可将待机转为准备！手术结束后或需拔出光纤时，必须先关机或将准备转为待机，方可拔出光纤。手术间门口悬挂激光警示牌，手术无关人员不得入内相关医护人员必须接受使用钬激光的培训，操作不熟练者可佩戴钬激光专用防护眼镜（波长2.1微米）。切记禁用眼直视激光束。