超声引导下的四肢神经阻滞

超声引导下的四肢神经阻滞上海交通大学附属第六人民医院王爱忠传统的PNB——盲探•体表标志•异感•神经刺激•医生经验盲探可能出现的问题•失败•神经损伤•气胸•血管损伤–血肿–局麻药中毒区域麻醉的可视时代到来了超声进入麻醉科神经阻滞技术的区别•解剖标志外定位•异感法内定位•神经刺激仪内定位•超声实时内定位穿刺过程导向、麻药扩散实时监测、可实时条件的不限性、穿刺点的不限性盲目hunting穿刺条件的不限性•小儿•肥胖•解剖变异•镇静、全麻、肌松穿刺点的不限性标志传统的方法：定点伏击超声探头超声引导：整个路径超声引导PNB优势安全性减少局麻药用量减少不良反应减少并发症避免神经内损伤避免误入血管超声在神经阻滞的基本问题•神经超声图象特点•探头和神经的相对位置•探头和穿刺针的相对位置横截面：圆形,卵圆形,三角形等纵截面：索状内部低回声,外包绕高回声神经鞘,或蜂窝状回声,神经超声图像特点探头和神经垂直时，图像显示最好探头和神经的关系•探头和神经平行•长轴•神经粗直•探头和神经垂直•短轴•神经分叉、丛、不直NeedleandnerveimagingGrayAT,Anesthesiology2006;104:368–73平面外技术平面内技术探头的种类•线阵（高频）表浅的神经，最深不超过6cm•凸阵探头深的神经（腰丛、坐骨神经前路）超声仪的调节•模式二维•深度根据阻滞神经的深浅•增益超声引导神经阻滞基本步骤•1辨方向超声图像的方向（移动或翘起探头一侧）•2辨标志图像中的特殊结构（血管、肌肉、骨骼）•3辨目标根据局部神经解剖、纵截面和横截面不同超声特征超声探头的四个操作手法（part)•P(pressure,加压)--Variousdegreesofpressureareappliedtothetransducerontotheskin.•A(alignment,追踪)--Slidingthetransducertodefinethelengthwisecourseofthenerve.•R(rotation,旋转)--Thetransduceristurnedtooptimizetheimage•T(tilting,倾斜)--Thetransduceristiltedinbothdirections效果的保障•熟悉神经局部解剖，心中有图•熟悉神经支配超声引导下的臂丛神经阻滞Ihaveultrasound,Idon’tworryanymore!肌间沟锁骨上锁骨下腋窝上肢阻滞——超声探查位置肌间沟臂丛上肢阻滞——锁骨上臂丛阻滞锁骨下臂丛超声腋路臂丛阻滞肋间臂神经肌皮神经肌皮神经深颈丛阻滞臂丛入路的选择•手术的部位•患者的情况•患者的意愿•操作者的熟练程度•肌间沟联合选择性腋路下肢超声解剖与超声引导下区域麻醉下肢神经前面与后面观下肢阻滞主要特点和内容•腰丛–股神经–隐神经•坐骨神经–胫神经–腓总神经与臂丛相比有两个特点•分散两个以上的注射位置•位置深超声显示质量差腹股沟处的股神经阻滞股神经阻滞后的超声图隐神经（收肌管水平）隐神经（膝关节水平）坐骨神经解剖骶旁坐骨神经阻滞坐骨神经（梨状肌下缘处）梨状肌臀大肌坐骨股后皮神经臀下动脉坐骨神经坐骨神经（坐骨结节及大转子水平）坐骨神经（臀大肌下缘处）坐骨神经股二头肌坐骨神经臀大肌下缘和收肌腱裂孔间坐骨神经－臀大肌下缘阻滞后图象1坐骨神经收肌腱裂孔和腘窝之间腓总/胫神经坐骨神经--腘窝处Posterior坐骨神经前路股骨小转子坐骨神经股动脉坐骨神经前路阻滞后长轴图象胫神经腓总神经闭孔神经股外侧皮神经髂骨髂肌股外侧皮神经髂肌缝匠肌长轴平面内技术行连续坐骨神经阻滞Long-axisandin-planetechnicisadoptedincontinuoussciaticnerveblock硬膜外上海交通大学附属第六人民医院王爱忠超声引导下的深静脉穿刺置管高位中高位中位低位超低位前径路后径路传统盲穿法右侧颈内静脉穿刺的径路有13种之多胸锁乳突肌三角定位•受肌肉松弛剂影响•小儿•肌肉薄弱者动脉搏动定位•休克的危重病人•动脉搏动微弱•摸不到动脉颈内静脉的位置变异相当常见•解剖变异右左66％18％1％14％1％1％14％70％14％0％颈总动脉颈总动脉肥胖患者不易识别解剖标志盲穿引起的并发症•失败•血肿•气胸•夹层动脉瘤•脑梗塞•乳糜胸误穿动脉后可形成血肿气胸穿刺针误入动脉导致动脉损伤,导致管腔狭窄,急性脑缺血而致脑梗死;失败和发生并发症的原因•解剖变异•血容量不足或休克•肥胖病人•小儿显像清楚能区分动静脉无害方便超声对血管的显像有独特的优势超声引导深静脉穿刺的优点超声实时引导下可清晰显示穿刺针的走行情况•可以直观地看到穿刺针刺入静脉内•而避免并发症的发生•提高穿刺一次成功率。区别动静脉的方法•根据解剖位置•根据动脉搏动•加压法•血流方向和彩超法•频谱法•静脉瓣法最可靠解剖法•颈内静脉一般在颈动脉的外上侧•锁骨下静脉在锁骨下动脉的前下侧•腹股沟韧带水平股静脉在股动脉的内侧动脉为搏动的无回声圆形结构，不能压闭静脉为无回声，加压能够压闭，随呼吸而变化加压法动脉频谱静脉频谱根据静脉瓣确认静脉锁骨下静脉颈内静脉头低20°后,静脉直径为1.43cm平卧,静脉直径为1.13cm静脉充盈有利于顺利穿刺方法分类•长轴平面内技术•短轴平面外技术•短轴平面内技术长轴平面内技术短轴平面内技术短轴平面外技术锁骨下静脉长轴平面内技术股静脉VAAANVV外侧长轴平面内技术：最好选用腹股沟韧带足侧5-6cm水平处进针，避免伤及股动脉Thankyou