麻醉访视记录单

丹巴长征骨科医院麻醉术前访视记录单姓名性别年龄岁体重kg床号住院号术前诊断拟行手术并存疾病：既往麻醉史一般情况与体格检查T℃P次/分R次/分BPmmHg神志：清醒/模糊/昏迷困难气道：有□/无□牙齿松动：有□/无□头颈活动度：正常□/异常□脊椎畸形：有□/无□心脏检查：正常□/异常□肺部检查：正常□/异常双下肢运动/感觉：正常□/异常□其他与麻醉相关的辅助检查结果血常规：正常□/异常□尿常规：正常□/异常□心脏：ECG：正常□/异常□肾功能：正常□/异常□肺脏：胸透：正常□/异常□肝功能：正常□/异常□凝血功能：正常□/异常□心功能:1□/2□/3□/4□级，ASA：Ⅰ□/Ⅱ□/Ⅲ□/Ⅳ□/Ⅴ□/E□拟施行麻醉方式:全麻□；硬膜外□/腰硬联合□腰麻□；颈丛□/臂丛□麻醉医师日期年月日丹巴长征骨科医院麻醉术后随访记录单术后随访：日期:201年月日时201年月日时生命体征:□平稳□不平稳意识状态:□清醒□模糊□昏睡□昏迷呼吸系统：无异常□声嘶/咽痛□；低血氧血症□；循环系统：无异常□严重心律失常□；神经系统:无异常□认知功能障碍□；肢体感觉/活动/异常□；消化系统:无异常□恶心呕吐□；泌尿系统:无异常□尿潴留□；其他麻醉医师