老年期的心理卫生特点

老年期的心理卫生特点首都医科大学附属北京安定医院老年人生理方面的改变•组织结构改变•功能下降•躯体疾病伴发•脑血管病发生的风险明显增高•代谢异常•对于疾病的易感性增加•修复能力明显减弱心理问题凸现•与生理改变密切相关•家庭生活单调•家庭关系不和谐或矛盾重重•空巢•角色转换不良•年轻时期没有培养相当的兴趣爱好•经济来源差或收入落差大常见的心理问题•情绪不良：焦虑，抑郁，易激惹，激越和烦恼，愤怒•人格改变：自私，固执，小心眼，吝啬•精神障碍：敏感多疑，被害妄想，嫉妒妄想，被窃妄想，不安全感，各种幻觉，冲动，意识障碍•智能障碍和记忆障碍，注意障碍与情绪不良相关的因素•最密切的是健康状况•其次是家庭关系•婚姻状况•经济来源•年龄•家庭结构与老年期相关的精神障碍•老年抑郁•老年痴呆谵妄（delirium）1狭义概念：指以意识障碍、显著的兴奋躁动与感知觉障碍为三联特征的一组器质性精神症状。广义概念：急性器质性脑综合征的同义语，实际上是全部急性器质性脑综合征的总称，病人必有意识障碍，但兴奋躁动与感知觉障碍则可有可无。现多采用广义的概念。谵妄2•谵妄的临床表现：①急性起病，发展迅速，大多病程短暂。②意识和注意损害。③认知功能的全面紊乱。（知觉、思维、记忆、定向等障碍。）④情绪紊乱。⑤精神运动紊乱。⑥睡眠-觉醒周期紊乱。⑦不自主运动。⑧植物神经功能障碍。⑨一天之内病情波动，昼轻夜重。谵妄3•谵妄的发生率：谵妄在各种住院患者中的发生率：一般内、外科患者：5-15%内科重症监护病房（ICU）：15-25%外科重症监护病房（ICU）：18-30%老年病房住院患者：16-50%严重烧伤住院患者：20-30%开心手术后及冠脉搭桥术后：30%谵妄的常见病因1•颅内病变：癫痫及癫痫发作后的状态脑外伤颅内感染：如脑炎、脑膜炎、脑脓肿等脑血管疾病（如脑出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿、脑梗塞等）颅内肿瘤•药物及其他物质中毒•成瘾性药物滥用或物质戒断：如戒酒、戒毒、镇静安眠药戒断等谵妄的常见病因2•内分泌功能失调（亢进或低下）：垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺皮质•内脏疾病：肝性脑病、肺性脑病、尿毒症性脑病、透析性脑病、心力衰竭等•代谢障碍及营养缺乏：VitB1缺乏、烟酸缺乏、营养不良、水及电解质失衡、血糖过高或过低等•感染性疾病伴发热：如败血症、肺炎等•过敏性疾病•物理因素致病：电击、日射病、冻伤谵妄4•谵妄的易感因素–年龄：老年期及婴幼儿期。–酒瘾、药瘾或长期使用具有精神活性作用的药物者。–脑部原有器质性疾病或损伤者。–患有慢性心、肺、肝、肾、及内分泌疾病者。–外科手术恢复期。•谵妄的诱发因素–心理上的恐惧、紧张、及严重焦虑。–疲劳、睡眠不足。–外界刺激过多或过少。–环境过于恐怖、陌生或单调。谵妄5•谵妄诊断要点（ICD-10）为明确诊断，应或轻或重的存在下列每一方面的症状：（a）意识和注意损害（从混浊到昏迷；注意的指向、集中、持续和转移能力均降低）；（b）认知功能的全面紊乱（知觉歪曲、错觉和幻觉—多为幻视；抽象思维和理解能力损害，但远记忆相对完好，时间定向障碍，较严重的病人还可出现地点和人物的定向障碍）；（c）精神运动紊乱（活动减少或过多，并且不可预测地从一个极端转变成另一个极端；反应的时间增加；语流加速或减慢；惊跳反应增强）；（d）睡眠-觉醒周期紊乱（失眠，严重者完全不眠、或睡眠-觉醒周期颠倒；昼间困倦；夜间症状加重；恶梦或梦魇、其内容可作为幻觉持续至觉醒后）；（e）情绪紊乱，如抑郁、焦虑或恐惧、易激惹、欣快、淡漠或惊奇困惑。意识状态的检查1意识活动包括:①觉醒状态(皮质下激活系统的功能)②意识内容(大脑皮质的功能)单有觉醒-睡眠周期不一定就有清晰的意识内容活动。觉醒状态分为:①意识觉醒(mindwakefulness)(皮质觉醒)②无意识觉醒(mindlesswakefulness)(皮质下觉醒)意识正常状态:即意识觉醒，表现为对自身与周围环境有正确理解，对内外环境的刺激有正确反应。意识状态的检查2按生理与心理学基础可将意识障碍分为觉醒障碍和意识内容障碍觉醒障碍包括：嗜睡（drowsiness)昏睡（sopor)昏迷（coma)（觉醒状态、意识内容、躯体运动均完全丧失。）意识状态的检查3意识内容障碍包括：意识混浊（cloudingofconsciousness)（指以知觉清晰度降低为主而没有附加症状如精神运动性兴奋、言语不连贯、错觉、幻觉、一过性妄想等）精神错乱（confusion）谵妄（delirium）（狭义概念）意识状态的检查4从意识清晰度、意识范围和内容判断意识状态，特别注意意识清晰水平是否降低。轻度意识障碍确定较困难，有时是凭事后的阶段性遗忘来推测。病人在不嗜睡的情况下，表现出注意不集中、对外界刺激反应减弱、对问话理解困难、答话文不对题、思维不连贯时，均应考虑有轻度意识障碍的可能。（二）慢性器质性脑综合征（痴呆）•痴呆（dementia)是一种常见的慢性脑病综合征；•病理基础是各种原因所致的脑部广泛性病变；•临床特征是后天获得的记忆减退、智能障碍和人格改变；•工作、社交及自理生活的功能下降；•意识保持清晰。痴呆的患病率•欧美：60岁以上者6%-12%85岁以上者20%-40%•中国：（65岁以上）北方地区：6.9%南方地区：3.9%痴呆的常见病因•脑变性病：Alzheimer病、Pick病、Huntington病、Wilson病、Parkinson病、多发性硬化、路易体痴呆等•脑血管病：血管性痴呆•颅内感染：各种脑炎、神经梅毒、艾滋病性脑炎、CJD•颅脑外伤：头部外伤性痴呆、拳击者脑病•颅内占位性病变：脑瘤、硬膜下血肿•药物及其他物质的毒性损害：酒、一氧化碳、重金属等•代谢性脑病：尿毒症、透析性痴呆、肝衰竭、恶性肿瘤的远处影响•缺氧性脑病：麻醉后缺氧、慢性肺功能不足、心脏停搏等•内分泌疾病：甲状腺、甲状旁腺、垂体、肾上腺皮质•营养缺乏：VitB1、烟酸、VitB12、叶酸缺乏•其他：正常颅压脑积水、癫痫、系统性红斑狼疮等痴呆•痴呆早期的临床表现①近记忆力减退；②学习新知识、掌握新技能的能力下降；③原有性格缺陷加剧。痴呆•痴呆的临床表现①记忆力减退：近记忆力、远记忆力、瞬间记忆力。②智能障碍：理解力、判断力、计算力、思维能力减退。③人格改变：痴呆•痴呆的诊断主要依据是临床表现，智能减退、人格改变和记忆减退，并由此而导致工作、社交及生活能力下降。痴呆•简易智力状态检查（MMSE）1.现在是年月日？星期？季？（5分）2.这里是省（市）县？医院科楼？（5分）3.请复述三个词，（森林、马儿、苹果）（3分）4.100-7-7-7-7-7（连减5次）（5分）5.示以“手表”及“钢笔”，让受试者说出其名称。（2分）6.口念“吃葡萄不吐葡萄皮”。（1分）7.用你的右手拿起一张纸，对折后放在桌上。（3分）8.示以写有“请闭上眼睛”的纸条，让受试者照着做。（1分）9.记得刚才说过的那三个词？（3分）10.写一个句子。（1分）11.画右侧的图形。（1分）总分为30分，≤20为痴呆，21∼23为可疑痴呆，≥24分没有痴呆痴呆•痴呆的鉴别诊断①与老年良性记忆减退相区别；②与抑郁症相鉴别；③与谵妄相鉴别。痴呆①与老年良性记忆减退相区别：痴呆是进行性发展的，而老年良性记忆减退是非进行性的。老年良性记忆减退主要是再现过程的问题，即不能运用自如地从记忆库存中提取已掌握的资料。但经过提示多半就能回忆。早期痴呆记忆障碍主要是铭记困难，即新的信息不易储存下来。老年良性记忆减退的程度往往较轻，一般不会影响生活、工作及社交。痴呆②与抑郁症相鉴别抑郁性假性痴呆真性痴呆起病较急；多缓慢；主诉强调记忆力差，不能用脑；否认淡化，并掩盖与弥补；症状先后情绪抑郁先于智能缺损；智能缺损在先；抑郁病史常有；不一定情绪障碍抑郁、苦恼；淡漠、肤浅、不稳定行为特点动作缓慢，但能准确执行；笨拙与智能缺损程度相称；智能测验态度答话慢，常答“不知道”；努力想答好和做好；智能测验成绩有的项目好，有的不好，普遍不好，而且前后一致。痴呆③与谵妄相鉴别两者都有认知功能全面障碍，但谵妄起病急、病程短，有意识障碍；痴呆则相反。值得注意的是：痴呆患者的谵妄阈值降低，因此有时可暂时合并谵妄。谵妄与痴呆的鉴别表表现谵妄痴呆发病急性，常在夜间缓慢病程波动性，白天有时清醒，夜间加重一天内无任何变化病期几小时至数周数月或数年醒觉降低清楚机警度异常降低或增高一般正常注意力涣散，缺乏指向性，一天内有波动相对少受影响定向力常受损，尤其是时间定向与病情严重程度成正比记忆力瞬间及近记忆力受损远、近记忆均受损思维零乱，妄想不系统贫乏，妄想相对较系统知觉错觉和幻觉（幻视多见）多具恐怖性幻觉，较少恐怖性质言语不连贯，慢或快，对答不切题用词单调或找词困难睡眠-觉醒节律紊乱或颠倒影响相对小，时睡时醒异常运动震颤、肌阵挛少见阿尔茨海默病1•一、概述阿尔茨海默病（Alzheimerdisease，AD）是一种发生在老年期及老年前期的一种以痴呆为主要临床表现的脑退行性疾病。AD是老年期痴呆中最常见的疾病之一。据发病年龄不同将AD分为两个亚型：•早发性阿尔茨海默病，AD2型（起病于65岁之前）•晚发性阿尔茨海默病，AD1型（起病于65岁之后）阿尔茨海默病2•二、流行病学全球有超过2000万的AD患者，我国现有痴呆患者超过400万，其中AD约占1/3。•痴呆患病率：欧美：60岁以上为6%-12%85岁以上为20%-40%（其中半数以上是AD）中国：（65岁以上）北方地区：6.9%，（AD：4.2%；VD：1.9%）南方地区：3.9%，（AD：2.8%；VD：0.9%）•痴呆发病率：平均发病率：1.4%（Roth，美）阿尔茨海默病3•流行学特征：–发病危险因素：年龄、家族史、颅脑外伤等–发病与年龄成正比，高龄者发病率高–女性多于男性，约为男性的2-3倍–不良的社会心理因素可能是AD的发病诱因•受教育程度低者患病率高•丧偶者患病率明显高于有配偶者•经济水平低者患病率高•有配偶及与子女一起居住者患病率低阿尔茨海默病4•三、病因目前病因不明。–（一）遗传学–（二）免疫学–（三）病毒感染–（四）铝中毒学说–（五）神经递质及其他有关生化研究–（六）细胞骨架改变–（七）其他阿尔茨海默病5•四、病理–形态学表现•大体：广泛性大脑皮质萎缩，脑室扩大，脑重量减轻。•组织学检查：神经原纤维缠结（neurofibrilarytangle，NFT）、老年斑（senileplaque，SP）、颗粒空泡变性（granuloracuolardegeneration）、神经元丧失（neuronalloss）及脑血管壁淀粉样变性。其中NFT、SP大量出现在大脑皮质是诊断AD的两个主要的根本性依据。–神经生化研究AD累及多种神经递质系统，其中脑内胆碱能系统缺陷在AD中起重要作用。阿尔茨海默病6•五、临床表现–多在老年期发病（起病可在成年中期或更早，有30多岁发病的报道）。–多潜隐起病，病情进展缓慢。–痴呆综合征。为全面性痴呆，包括记忆障碍、人格改变、智能障碍、视空间技能障碍、言语障碍、失认症状等。–可并发意识障碍，晚期可出现抽搐发作及运动系统障碍。–痴呆的行为和心理症状（thebehavioralandpsychologicalsymptomsofdementia,BPSD）：总发生率为70%-90%。如幻觉、妄想、情绪抑郁、焦虑、睡眠紊乱、无目的徘徊、外走、喊叫、打人毁物等。阿尔茨海默病7•六、诊断与鉴别诊断•（一）诊断–1.痴呆的确定–2.排除其他特定原因所致的痴呆阿尔茨海默病8•《中国精神障碍分类与诊断标准》（第三版）（CCMD-3）•1.症状标准–（1）符合器质性精神障碍的诊断标准。–（2）全面性智能损害。–（3）无突然的卒中样发作，疾病早期无局灶性神经系统损害的体征。–（4）无临床或特殊检查提示智能损害是由其他躯体或脑的疾病所致。–（5）下列特征可支持诊断，但不是必要条件：•1）高级皮质功能受损，可有失语、失认或失用。•2）淡漠，缺乏主动性活动或易激惹和社交行为失控。•3）晚期重症