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呆病（阿尔茨海默病）中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参照《实用中医内科学》（第2版）（王永炎、严世芸主编，上海科学技术出版社，2009年）。（1）记忆障碍，包括短期记忆障碍（如间隔5分钟后不能复述3个词或3件物品名称）和长期记忆障碍（如不能回忆本人的经历或一些常识）；（2）认知损害，包括失语（如找词困难和命名困难）、失用（如观念运动性失用及运动性失用）、失认（如视觉和触觉性失认）、执行功能（如抽象思维、推理、判断损害）等一项或一项以上损害；（3）上述两类认知功能障碍明显影响了职业和社交活动，或与个人以往相比明显减退。（4）起病隐匿，发展缓慢，渐进加重，病程一般较长。但也有少数病例为突然起病，或波动样、阶梯样进展，常有中风、眩晕、脑外伤等病史。神经心理学检查、日常生活能力量表、MRI或脑脊液检查等有助于痴呆临床诊断。2.西医诊断标准参照中国痴呆临床实践指南工作组《中国痴呆诊疗指南》的中文版阿尔茨海默病临床诊断标准（田金洲主编，人民卫生出版社，2012年）：（1）记忆或认知功能损害逐渐出现6个月以上，且进行性恶化。（2）神经心理学测试证实存在显著的情节记忆损害。（3）精神状态检查或神经心理学测评提供认知功能损害的客观证据。（4）工作或日常生活能力受损。（5）神经影像学证据：海马体积缩小或内侧颞叶萎缩。（6）除外其他病因：1）认知损害发生或加重在明确的卒中后3个月内，或存在多发梗塞或严重白质高信号等血管性痴呆的典型特征；2）或具有波动性认知损害、形象生动的视幻觉及自发的帕金森综合征等路易体痴呆的核心特征；3）或具有行为变异和额叶和/或前颞叶明显萎缩等额颞叶痴呆的突出特征；4）或其他可逆原因如激素或代谢异常如甲状腺功能减退或叶酸/维生素B12缺乏；5）或谵妄或其他精神及情感疾病，如精神分裂症、抑郁症。（二）程度判断根据患者的日常生活能力的受损程度，结合简易精神状态检查（MMSE）进行病情程度评价。MMSE得分=21～26分为轻度，MMSE得分=10～20为中度，MMSE得分＜10为重度。本方案选择轻度阿尔茨海默病。（三）证候诊断1.脾肾两虚证：记忆减退，食少纳呆，气短懒言，口涎外溢或四肢不温，腹痛喜按，黎明泄泻，或二便失禁。舌质淡或有齿痕，苔白，脉沉细弱、两尺尤甚者。2.髓海不足证：遇事善忘，重者言谈中不知首尾，陡然忘之，尽力思索不来，步行艰难，或行动迟缓，耳鸣耳聋，耳轮萎枯，发脱齿摇。舌红瘦苔白，脉细弱。3.痰浊蒙窍证：神情呆滞或反应迟钝，吐痰或痰多而黏，鼾睡痰鸣，口中黏涎秽浊，头昏且重，面色秽浊如蒙污垢。舌体胖大有齿痕，舌苔腻而润或腻浊如痰，脉滑。4.瘀阻脑络证：善忘，寡言少语，或亡思离奇，或头痛难愈，夜寐多梦，或彻夜难寐，面色晦暗。舌质暗紫，有瘀点或瘀斑，舌苔薄白，脉细弦、沉迟，或见涩脉。二、治疗方法（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药或中药注射剂1.脾肾两虚证治法：补肾健脾。推荐方药：还少丹加减。熟地、枸杞、山萸、肉苁蓉、淫羊藿、远志、巴戟天、小茴香、杜仲、怀牛膝、人参、茯苓、山药、大枣、五味子、石菖蒲等。中成药：还少丸、右归丸、人参健脾丸、八味地黄丸等。2.髓海不足证治法：填精补髓。推荐方药：扶老丸加减。熟地、山茱萸、玄参、麦冬、柏子仁、酸枣仁、人参、黄芪、白术、茯苓、当归、龙齿、石菖蒲、远志、龟版、鹿角胶等。中成药：可合用龟鹿二仙膏，也可酌情选用左归丸或右归丸等。3.痰浊蒙窍证治法：化痰开窍。推荐方药：洗心汤加减。人参、甘草、半夏、陈皮、茯神、石菖蒲、远志、郁金、荷叶、酸枣仁、神曲等。中成药：加味温胆丸等。4.瘀阻脑络证治法：活血通络。推荐方药：通窍活血汤加减。桃仁、红花、赤芍、川芎、三七、葱白、菖蒲、郁金、生姜等。中成药或中药注射液：三七类制剂、银杏叶制剂、丹参类制剂。（二）特色疗法1.记忆疗法：采取交流记忆、实物记忆、幻想记忆等全方位记忆训练模式，对包括瞬时记忆、短时记忆和长时记忆三方面内容进行训练，每周1次，可根据患者的文化程度，教他们记一些数字，由简单到复杂反复进行训练。推荐每天完成作业：用声音阅读一段文章，观看一小时电视节目，书写100字以上生活日记。2.环境疗法：提供一个安全、平静的环境，如给他们提供一个专门的空间，使用一些标志协助他们识别环境，安排丰富多彩的日间活动，活动的安排可以参照患者以往的经历和爱好。3.行为疗法；这一方法采用奖励的方法控制相关行为症状。对不遵守餐桌礼仪的患者应该在进食时尽量保持环境安静，减少患者分心。对有睡眠颠倒的患者提供内容丰富的日间活动，白天最好不让患者睡觉，建议采用光照疗法改善患者睡眠质量。如患者出现易激惹行为时，可通过谈论他们感兴趣的事分散患者注意力，建议采用芳香疗法改善患者激越症状。4.刺激疗法：通过让患者参与各种小组活动、娱乐活动，如手工制作、游戏以及音乐疗法等来激发患者。5.情感疗法：可以借助老照片、音乐及录影带等帮助，让患者谈论自己过去的经历或历史事件，从而增强其对生活的体验。尽量鼓励患者去做他们能够完成的事情，不要指责、不要纠正，多鼓励、多欣赏。（三）内科基础治疗针对高同型半胱氨酸血症、维生素B12或叶酸缺乏、高胆固醇血症、高血压等，可参照中国痴呆临床实践指南工作组《中国痴呆诊疗指南》中的相应治疗。（四）健康指导1.饮食调理：推荐地中海饮食（橄榄油、各种蔬菜水果、各种谷类、豆类以及海鲜），每天2餐；每天喝3杯绿茶约250ml。可适量增加黑木耳、鱼类、核桃、芝麻、莲子、黄花菜、花生等食物摄入。2.身体锻炼：可选择太极拳、保健操、气功等，或者每天快走1小时或5000米。3.情志调摄：保持心情舒畅，培养良好的兴趣爱好，如养花、书法、绘画、垂钓、旅游、棋牌等。三、疗效评价（一）评价标准参照《阿尔茨海默病及其他痴呆症的治疗药物临床评价指导原则》（EuropeanMedicinesAgency，2008）和《中药新药治疗痴呆临床试验指导原则》（国家重大专项课题组，2012）拟定。1.疾病疗效标准：显效：总体印象变化量表（CIBIC-plus）=1分；有效：总体印象变化量表（CIBIC-plus）≤3分；恶化：总体印象变化量表（CIBIC-plus）≥5分。2.证候疗效标准：临床痊愈：阿尔茨海默病证候要素量表（AD-PES-11）积分减少≥95%以上；显效：阿尔茨海默病证候要素量表（AD-PES-11）积分减少≥75%以上；有效：阿尔茨海默病证候要素量表（AD-PES-11）积分减少≥30%；无效：阿尔茨海默病证候要素量表（AD-PES-11）积分增加＜30%。3.症状疗效标准：有效：简易精神状态检查（MMSE）积分增加≥30%；无效：简易精神状态检查（MMSE）积分增加＜30%；恶化：简易精神状态检查（MMSE）积分减少≥30%。（二）评价方法1.疾病有效率：采用总体印象变化量表（CIBIC-plus）进行总体印象评价，根据上述疗效判断标准，分别统计显效病例数、有效病例数、恶化病例数，并与基线水平比较，计算出显效率、有效率和恶化率。通常情况下，认知结局是以一年或半年为单元计算。2.证候有效率：采用阿尔茨海默病证候要素量表（AD-PES-11）进行证候评价，并根据公式计算，疗效指数=[（治疗后积分－治疗前积分）÷治疗前积分]×100%，与基线水平比较，计算出AD-PES-11积分及减少百分率（%），从而判断其有效性。证候结局一般以疗程结束时作为计算单元。3.症状有效率：采用简易精神状态检查量表（MMSE）进行认知评价，并根据计算公式，疗效指数=[（治疗后积分-治疗前积分）÷治疗前积分]×100%，与基线水平比较，计算出MMSE积分及增加百分率（%），从而判断其有效性。通常情况下，认知结局是以一年或半年为单元计算。附件1：DSM-IV-TR痴呆诊断标准（APA，2000）A发生多个认知领域功能障碍，包括以下两方面：1.记忆功能障碍，也是主要的早期表现（学习新信息或回忆以往已获得信息的能力障碍）2.至少同时具有以下认知功能损害之一：a.失语语言障碍，可以表现为叫不出人名或物名；b.失用运功和感觉正常，能够理解指令，但不能按指令完成相应的动作；c.失认感觉功能正常却不能认知或识别物体；d.执行功能障碍包括抽象思维，计划、启动、程序化、监督和终止复杂行为的能力；B上述认知功能障碍（A1和A2）必须严重到足以干扰社会或职业功能，且与以往相比明显下降；C认知功能障碍不只是发生在谵妄过程中。附件2.简易精神状态检查（MMSE）（Folstein，etal.，1975）项目记录评分Ⅰ定向力（10分）今天是几号？01今年是哪一年？01现在是几月份？01今天是星期几？01现在是什么季节？01您能告诉我这家医院的名字吗？01我们在第几层？01我们在哪个城市？01我们在哪个区？01我们在哪个国家？01II即刻回忆（3分）请您重复一遍下列单词，每个单词允许有1秒钟思考，可测试6次皮球01国旗01树木01测试次数（）Ⅲ注意力和计算力（5分）请您计算从100依次减7，并将每减一个7后的答案告诉我，直到我说“停”为止共5次，对一系列减7评分100-701-701-701-701-701Ⅳ延迟回忆（3分）你能回忆起我刚才说的单词吗？皮球01国旗01树木01Ⅴ语言能力（9分）（出示手表）这是什么？手表01（出示铅笔）这是什么？铅笔01请跟我说“不，如果，而且，或者，但是”复述01“请用您的右手拿起纸，右手01将它对折，对折01放在您的膝盖上。”纸在膝盖上01“闭上您的眼睛”闭眼睛01请写一个完整的句子。写出句子01（出示五角形图案）请照这个样子画图。画出五角形01总分：30分（每项1分）附件3.ADAS-Cog量表延迟词语回忆（ADAS-Cog-DELAYEDVERBALRECALL，ADAS-COG-DVR）1.单词回忆测试得分＝三次试验中未回忆起来的单词平均数2.延迟词语回忆测试者在每一个回忆正确的单词后用“√”标注。得分为能正确回忆的词语的个数。正确回忆？家庭硬币铁路儿童军队旗子皮肤图书馆麦子海洋得分：_________家庭硬币铁路儿童军队旗子皮肤图书馆麦子海洋未正确回忆单词数：皮肤儿童家庭军队硬币铁路麦子旗子图书馆海洋未正确回忆单词数：铁路儿童硬币旗子皮肤图书馆海洋麦子家庭军队未正确回忆单词数：附件4.阿尔茨海默病证候要素量表（AD-PES-11，2012）序号证素组成因子分值序号证素组成因子分值序号证素组成因子分值1肾虚小便失禁5.55阴虚舌红少津59阳亢烦躁易怒5.5腰膝酸软5苔少或无4.5头晕目眩5听力减退4目干涩4.5舌体颤动4.5夜尿频多4形体消瘦4.5筋惕肉膶4性欲减退3大便干燥3耳鸣如潮4头晕耳鸣2脉细说3头胀痛4脉沉细1盗汗2.5脉弦32脾虚食少纳呆4.56阳虚畏寒510内热口臭5口涎外溢4肢冷4舌苔黄5大便陶博3.5五更泄泻4.5面红4四肢乏力3阳事不举4舌红4食少腹胀3小便清长3大便秘结2.5舌淡齿痕2舌淡水滑3口苦口渴2脉缓2脉沉弱2脉数23气虚少气懒言57髓减步行艰难5.511痰浊咯吐痰多5汗多5动作缓慢5苔腻或浊3心悸4肢胫酸楚5舌体胖大4乏力3齿脱4.5恶心欲呕3面色晄白3发枯4胸脘痞闷3易惊胆怯2舌瘦色淡4脉滑3脉弱2懒惰思卧2头晕24血虚面色萎黄58血瘀舌瘀斑点6唇舌色淡5舌紫暗5头昏眼花3.5肌肤甲错4心悸怔忡3口唇紫暗3.5倦怠乏力2面色晦暗3.5手足麻木2刺痛闷痛3脉芤2脉涩或沉2附件5汉密尔顿抑郁量表1.情绪低落（悲伤/绝望/无助/无用）□0无；1只有问到时才诉述；2在访谈时有自发诉述；3不用语言也可从表情、姿势、声音或欲哭中流露出来；4病人的自发语言或非语言表达（表情、动作）几乎完全表现为这种情绪。10.精神性焦虑□0无；1问及时诉述；2自发的表达；3表情和言谈流露出明显忧虑；4明显惊恐。2.罪恶感□0无；1责怪自己，感到自己连累别人；2认为自己有罪，或反复思考以往的过失和错误；3不用语言也可从表情、姿势、声音或欲哭中流露出来；4病人的自发语言或非语言表达（表情、动作）几乎完全表现为这种情绪。11.躯体性焦虑□0无；1轻度；2中度，有