卡介苗接种与常见异常反应

卡介苗接种与常见异常反应宋晓哲徐州市疾病预防控制中心2020年5月16日卡介苗简介1.科赫氏现象：自1882年3月24日科赫（Koch）氏发现了结核杆菌，并证明其具有传染性。1891年他又观察到已受结核杆菌感染的豚鼠再次注入结核菌后，只在注射部位形成病灶，引流淋巴结不产生病变；而未受结核菌感染的豚鼠第一次注入结核菌时则迅速播散到引流淋巴结，并形成严重的大片坏死病灶。这一现象以后被称之为科赫氏现象。这一事实预示着结核病可以通过使用结核杆菌制成具有特异性预防作用的生物制品。2.卡介苗：卡介苗是由法国医学家卡美特和他的助手兽医学家介云1907-1908年间使用一株有毒牛型结核菌，经过13年231代的人工培养制成的无致病力的结核活菌苗（减毒活疫苗）。1921年，卡介苗开始应用于人类预防接种，至今已有92年的历史，全球已有30多亿人接种卡介苗。2020年5月16日3.我国在建国后在部分城市和少数农村地区开始接种卡介苗，方法有皮内法、皮上法、口服法，但不普及，十年接种不到两千万。1974年全国结核病防治工作座谈会后，全国开始对15岁以下儿童普种卡介苗，方法是皮上划痕法。1982年卡介苗纳入计划免疫，接种对象改为新生儿及一周岁以内婴幼儿初种，小学一年级、初中一年级复种（也可对四岁儿童），特殊情况可对入伍新兵、大学新生等进行初种。接种方法改为皮内注射法。主要原因是皮上法接种质量难以控制，且容易产生接种事故。1995年根据全球一些有对照的卡介苗效果观察结果，WHO申明：没有证据表明卡介苗复种有额外保护作用，还会增加费用和不良反应。1998年，我国停止卡介苗复种。2020年5月16日•目前已证实，卡介苗既不能预防原发性结核杆菌感染、又不能预防大量传染性肺结核病例，因此不能明显降低社区中的结核病传播。接种卡介苗的最显著的作用是对儿童期结核性脑膜炎和粟粒性结核病有明显预防作用。•卡介苗所能预防的原发结核病大多数不是传染源，传染性肺结核病绝大多数是成人继发性结核，对此卡介苗无预防作用。2020年5月16日接种目的自然感染：当人体通过呼吸道吸入带有结核菌的微滴核后，大部分可从呼吸道排出，只有较小的微滴核可进入肺泡，在肺泡内生长繁殖，造成结核原发感染。大多数原发感染以钙化方式愈合，同时产生免疫力。少数因机体抵抗力、菌株毒性、吸入菌量等因素，使病灶恶化，形成原发性肺结核，通过呼吸道和血液播散，可在全身各部位发生继发性结核病。原发病灶如不经过彻底治疗或钙化不全，结核菌可在体内长期存活，一旦机体抵抗力下降，结核菌在体内迅速生长繁殖，形成各种类型的继发性结核病。卡介苗接种（人工感染）是用人工方法，使机体发生一次没有危险性的原发感染，产生特异性免疫力可疑控制以后结核感染在体内的播散，从而减少发病。优点：无致病性、可人为控制（健康时接种、剂量、减毒苗）、产生抗体。由于牛型和人型结核杆菌有交叉免疫，BCG接种人体后，人体对牛型和人型结核杆菌均可产生免疫力。国际肺病联合会（IUATLD）及世界卫生组织（WHO）指出：“在年感染较高的发展中国家，在儿童结核病的预防方面以早期接种BCG为宜”。2020年5月16日卡介苗接种对象1.卡介苗接种的主要对象：新生婴幼儿。2.卡介苗补种对象：3周岁及以下婴幼儿可不做结核素或PPD试验，直接接种卡介苗，接种1剂次，超过4岁不予补种。（卡介苗补种联系告知书）3.对有以下情况的孩子应暂缓接种：（1）出生体重2500克以下的婴儿；（2）早产、难产、伴有明显的先天性畸形的新生儿；（3）发热、腹泻等急性传染病的患儿；（4）心、肺、肾等慢性疾病、严重皮肤病、过敏性皮肤病、神经系统疾病的患者、以及对预防接种有过敏反应者。4.禁忌症：凡患有结核病、急性传染病、肾炎、心脏病、免疫缺陷症、湿疹或其他皮肤病者均不予接种。2020年5月16日2020年5月16日2020年5月16日卡介苗接种步骤（1）预防接种工作要严格执行三查七对制度。三查：接种证、健康问诊、疫苗状况；七对，指核对接种对象姓名、核对疫苗名称、核对疫苗颜色、核对疫苗剂量、核对疫苗接种时间、核对注射部位和核对接种方法，核对无误后方可接种。（2）用灭菌的1mL注射器将随制品附带的稀释液按要求量精确吸至冻干卡介苗安瓿中，用注射器来回抽取数次，使之充分混匀，然后准确吸取0.1mL菌苗于针管内。（3）于左上臂外侧三角肌中部略下处皮内注射，注射前用75%酒精作皮肤消毒。（4）按皮内注射方法：用75%酒精棉球作皮肤消毒，待酒精完全干燥后，用左手握住被接种者左臂内侧并同时绷紧皮肤，右手水平持注射器，针头斜面和刻度必须一致向上，于左上臂三角肌下端外侧处进针，进针时针尖稍向下压，与皮肤呈10-15度角剌入皮内，待针头斜面（针孔）完全进入皮内后用左手拇指固定针管，但不要接触针头部分，右手慢慢推动注射器的活塞，缓缓注入，边推边注意局部皮肤改变。2020年5月16日2020年5月16日1ml蓝芯注射器和0.1ml自毁注射器2020年5月16日2020年5月16日注射后，一般可形成一个黄豆大小（8毫米左右）的园形凸起的小白泡，细看表面可见毛孔，皮肤不可揉摩，数小时后会自行消退。2020年5月16日•以上整个接种过程可归纳为冷、精、严、匀、浅、准、足、转八个字。•冷——冷藏避光；•精——精选针管、针头；•严——严格无菌操作；•匀——荡匀、冲匀；•浅——浅浅刺入皮肤，针孔斜面恰好在表皮下；•准——部位准确，剂量准确；•足——足量注入0.1毫升；•转——旋转退出针头，防止注后菌液外溢。2020年5月16日•5.注意事项：由于卡介苗是活的菌苗，正常使用量接种后也能使注射部位产生红肿、化脓，而目前使用的卡介苗是冻干粉针剂。在操作过程中稍有不慎，就有可能导致严重的不良反应或接种失败。在接种卡介苗时应注意以下几方面。（1）接种前溶解：接种冻干卡介苗粉针时，要充分将卡介苗溶解后再注射，如果未能充分溶解，导致浓度不均匀，有的菌落成团注入容易引起淋巴结炎，有的浓度过低，则起不到免疫作用。（2）注射深度：要求准确无误地注射于皮内，如注射到皮下或肌肉，容易发生不良反应。（3）接种部位：如果将卡介苗接种在肩上或三角肌上，容易形成凸的疤痕。注射在三角肌下缘，可以减少这类情况发生。（4）接种剂量：接种卡介苗时，注射剂量一定要准确，为0.1mL（含卡介菌0.05毫克），可获得好的免疫力，又能产生适当的局部反应。若剂量过大就会引起局部强反应或淋巴结炎。（5）菌苗存放：卡介苗存放在2-8℃的暗处。温度过高容易引起活菌苗死亡，而导致卡介苗接种失败。一般接种单位：单独存放。2020年5月16日2020年5月16日常见的不良反应极罕见：骨髓炎、过敏性皮疹和过敏性紫癜•2020年5月16日常见的异常反应1淋巴结炎1.1临床表现：（1）卡介苗接种后同侧局部淋巴结肿大超过1cm或发生脓疡破溃，淋巴结可一个或数个肿大。（2）分泌物涂片检查可发现抗酸杆菌，培养阳性，菌型鉴定为卡介苗株，淋巴结组织病例检查为结核病变。1.2治疗：（1）若局部淋巴结继续增大，可口服异烟肼或加用利福平，局部用异烟肼粉末或加用利福平涂敷，最好采用油纱布，起初每天换药1次，好转后改为2～3天换药1次。大龄儿童可以采用链霉素局部封闭。（2）脓疡有破溃趋势，应及早切开，用20%对氨基水杨酸油膏纱条或利福平纱条引流。若脓疡自发破溃，用20%对氨基水杨酸软膏或利福平粉剂涂敷。1.3处理原则：淋巴结单纯性肿大，且无其它临床症状时，可做热敷，一般不需特殊处理。一旦出现脓疡，应在局麻下抽脓，同时用5%异烟肼注射液1～2ml进行冲洗，必要时7～10天重复一次,至无脓液抽出为止。脓疡有破溃倾向时，应及时切开排脓，已破溃时应作扩创术，两者都要刮除坏死组织，用5%异烟肼1～2ml冲洗，同时用凡士林纱条引流，直至创口愈合。凡是出现异常反应者，均应给与口服异烟肼治疗，用法为10mg∕kg体重∕日，疗程为3～6个月。一般为局部或淋巴结愈合后继续服用1～2个月。2020年5月16日2.骨髓炎2.1临床表现本病好发部位以四肢长骨，尤以股骨、胫骨、骨骺及股骨颈为多见，可单发也可多发，有的病例可形成脓肿。呈慢性良性过程，症状一般轻微，可有轻度发热、病变部位肿胀、轻度疼痛与功能障碍，患儿全身健康状况良好。2.2治疗用异烟肼和利福平治疗，疗程至少6个月。因为卡介苗菌株对吡嗪酰胺存在天然耐药性，故联用时不加吡嗪酰胺。3全身播散性卡介苗感染3.1临床表现卡介苗接种后出现局部淋巴结肿大破溃、愈合慢、同时合并全身淋巴结结核、肺结核和/或肝脾结核、腹腔结核和/或脑膜炎等其它部位结核。一般表现长期发热、体重下降或不增、易合并机会性感染。诊断依赖于体液标本培养有结核杆菌生长，组织活检可查到结核杆菌和结核病变，菌型鉴定为卡介苗株。3.2处理原则联合抗结核治疗，一经发现转上级有关医疗单位诊治。2020年5月16日4.接种处肉芽组织增生4.1原因：卡介苗在形成脓肿破溃的过程中，局部受到刺激所致。如不洁物包扎、擦拭、洗澡时水浸湿、衣服磨擦等。4.2表现：肉芽组织呈暗红色，触之柔软易出血，或常有少量渗液，高出皮肤，使表皮迟迟不愈合。5.汇流区淋巴结肿大5.1原因：主要发生于初种者，多发生于接种后1~3个月，是卡介苗与汇流区淋巴结组织发生超敏反应所致，发生率为4.5%，形成脓肿的为0.1~0.3%。5.1据统计：发生部位88.6%为腋下，3.4%为锁骨上窝（与注射位置较高有关）。极少数可发生在两个部位，如腋下—肩胛骨外侧、腋下—上臂皮下。＜1cm者在1~2个月后会自行消退。5.3表现：淋巴结缓慢增大，无疼痛，皮肤颜色正常，无全身症状，形成过程较为隐蔽，因此早期不易被发现。晚期皮肤呈暗红色或紫红色，变薄发亮，触之为囊状且有轻疼痛感，有的表皮可见淡黄色薄痂。2020年5月16日左腋下淋巴结肿大，早期肤色正常腋下淋巴结继增大，表皮变红腋下淋巴结触之呈囊状，皮肤成暗红色左锁骨上窝淋巴结肿大6.过敏性皮疹6.1原因：多有皮肤病史（如奶癣）或家族过敏史。6.2表现：为湿疹样皮疹，可全身，也可集中于接种侧手臂及胸背部，有搔痒。同一部位接种二种疫苗反应接种史：出生后左上臂接种卡介苗，无异常反应。十个月时左上臂接种A群流脑，四个月后红肿化脓。差错事故据统计：我省于1975~1992年间，有记载的较大的接种事故就发生32起，平均每年1.8起。涉及人数2865人，其中责任事故占84.4%。这些差错或事故的发生，不仅给被接种者造成了一定的痛苦和思想负担，对接种工作带来了不良影响，更耗费了国家和单位很大的人力财力。一、卡介苗超剂量、深部注射原因：工作人员责任心不强，未经培训擅自接种。1.单纯的超剂量接种主要是重复接种。表现：接种处见二个注射针眼痕迹或有二个红色皮丘。处理：重复接种的以异烟肼注射液局部封闭。局部封闭注射2.深部注射主要为皮下或肌肉注射，超剂量深部注射为卡介苗误做其它菌苗或药物注射。表现：接种处局部形成较大脓肿，时间多在种后2-3月，脓肿破溃后创口深。有的可伴有局部淋巴结肿大和发热、烦躁、精神不佳、食欲减低等全身反应。处理：局部封闭，越早越好。形成脓肿则做切开清创引流。一个不应该发生的例子教训：1、不应该种在皮下。2、不应该认为它是正常的。治愈一年后处理原则卫办疾控发〔2010〕94号卫生部和食药局关于印发《全国疑似预防接种异常反应监测方案》的通知医疗机构职责：向所在地县级疾病预防控制机构报告所发现的疑似预防接种异常反应；对疑似预防接种异常反应进行临床诊治；向调查人员提供所需要的疑似预防接种异常反应临床资料。出现接种反应建议到各县区的结防门诊就诊，必要时可到徐州市传染病院结防门诊，83667031.2020年5月16日谢谢2020年5月16日