江西省卫生厅关于印发“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动方案的通知

江西省卫生厅关于印发“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动方案的通知各社区市卫生局、省直省管医院：为进一步加强我省肿瘤规范化诊疗管理，提高癌症规范化治疗水平，改善对肿瘤患者的医疗服务，提高肿瘤患者生存质量，根据卫生部卫办医政发〔2011〕43号文件精神，经研究决定于2011-2013年在全省范围内开展“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动。现将活动方案印发给你们，请组织实施。实施过程中如有任何问题,请及时向我厅医政处和省肿瘤性疾病专业质量控制中心反馈。联系人：省卫生厅医政处张鹰电话：[phone]省肿瘤疾病专业质量控制中心黄惠民电话:[phone]附件1:2011-2013年江西省“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动方案根据卫生部卫办医政发〔2011〕43号文件精神，决定于2011-2013年在全省范围内开展“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动，特制定本方案。一、活动目标利用3年时间，通过开展江西省“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动，至2013年底，在全省范围内创建30-40个“癌痛规范化治疗示范病房”（以下简称“示范病房”），力争每年创建全国“癌痛规范化治疗示范病房”1-3家。通过示范病房的带动和示范作用，以点带面，不断提高我省肿瘤规范化诊疗水平，加强麻醉和精神药品临床应用管理，提高肿瘤患者生存质量。二、活动范围1、全省三级综合医院及肿瘤专科医院,肿瘤床位不少于30张。2、全省二级综合医院,肿瘤床位不少于20张。三、组织管理省卫生厅医政处负责“示范病房”创建活动的组织与管理。主要职责是制定活动方案并组织实施；指定机构具体负责“示范病房”创建活动；负责对“示范病房”申请单位进行审核；审定“示范病房”名单；对创建活动开展情况进行监督、指导和评估等。江西省卫生厅委托江西省肿瘤性疾病专业质量控制中心负责“示范病房”创建活动的具体实施工作。协助组建省级癌痛规范化治疗专家组；协助制订癌痛规范化诊疗相关技术文件，编写相关培训教材并组织培训；协助对“示范病房”申请单位进行技术审核和指导,开展相关工作信息分析评估等。各设区市卫生行政部门负责组织和指导辖区内医院“示范病房”创建相关工作。四、活动内容和重点要求“示范病房”创建活动重点在于进一步规范对肿瘤患者诊疗行为，加强医院的麻醉和精神药品管理，提高麻醉和精神药品临床合理应用水平，提升医务人员癌痛规范化治疗水平，提高患者对癌痛治疗的认知度和用药依从性，保障麻醉和精神药品临床合理应用。（一）提高肿瘤规范化诊疗水平。1.按照肿瘤诊疗相关规范、指南要求，开展医护人员定期培训，提高肿瘤规范化诊疗水平。2.建立癌痛评估标准和治疗规范，保证患者的疼痛能被及时发现，对疼痛的程度和性质进行正确评估并进行合理镇痛治疗。（二）提高医院的麻醉药品和精神药品规范化管理水平。贯彻落实《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理暂行规定》等文件要求，完善医院麻醉药品和精神药品管理制度，改进工作机制，优化管理流程，保障麻醉药品和精神药品临床应用需求。（三）提高麻醉药品和精神药品临床合理应用水平。1.贯彻落实《麻醉药品临床应用指导原则》、《精神药品临床应用指导原则》、《国家处方集》和《癌症三级止痛阶梯疗法指导原则》等规范性文件，提高麻醉和精神药品临床合理应用水平，合理为癌痛患者进行止痛治疗。2.建立医护人员定期培训制度，进行癌痛治疗相关知识的培训及更新。3.科室负责人对本科室癌痛治疗工作进行全面管理和监督，并指定专人定期对本科室癌痛治疗情况和存在的问题进行评估和反馈。（四）加强对医务人员和患者的宣教。建立医护人员定期培训机制，提高医务人员肿瘤规范化诊疗水平。建立患者定期宣教制度，采用发放患者宣教手册、设立宣教栏等多种形式，提高患者对癌痛治疗的认知度和用药依从性。五、实施步骤（一）筹备启动阶段（2011年7月-2011年8月）。1.制定下发“示范病房”创建活动方案。2.制定下发《癌痛规范化治疗示范病房标准》。3.各设区市卫生行政部门根据创建活动要求，部署相关工作，在辖区内推荐2-3所参加全省“示范病房”创建活动的医院，填写江西省“癌痛规范化治疗示范病房”创建申报表（见附件3），于2011年8月10日之前报省卫生厅医政处，省直医疗机构于8月10日前直接将申报表报医政处。（二）组织实施阶段（2011年9月—2013年10月）。1.各医院按照活动方案要求，开展“示范病房”创建相关工作。2.各设区市卫生行政部门定期组织对辖区内医院“示范病房”创建活动开展情况进行指导和检查。省卫生厅将适时组织对全省创建活动开展情况进行指导和督导。3.制定下发《癌痛规范化治疗示范病房审核标准》。4.分批次组织开展“示范病房”审核工作。省卫生厅组织专家组，按照本实施方案和《癌痛规范化治疗示范病房审核标准》的要求，对各地推荐的医院进行审核，确定省级“示范病房”名单。审核工作分3批进行，并分批接受卫生部组织的全国“示范病房”审核。第一批省级“示范病房”审核工作时间为2011年10月—11月；第二批省级“示范病房”审核工作时间为2012年10月—11月；第三批省级“示范病房”审核工作时间为2013年5月—6月。各相关单位要根据本医院及相关专科实际情况，选择申报批次，并在申报表上注明。我厅每年在“江西省癌痛规范化治疗示范病房”中推荐3-5家医院申报卫生部“癌痛规范化治疗示范病房”,经评审合格的,卫生部授予“癌痛规范化治疗示范病房”。（三）总结评估阶段（2013年9月—2013年11月）。1.各省直医疗机构、设区市卫生行政部门对本市、区创建活动开展情况进行终期总结评估，并于2013年9月15日前将总结评估材料报卫生厅。2.省卫生厅组织对全省“示范病房”创建活动开展情况进行评估总结。3.省卫生厅组织召开总结会，组织各地区、各医院间交流经验、总结工作，宣传和推广好的做法和经验。同时，研究建立肿瘤和癌痛规范化治疗管理的长效机制。六、工作要求（一）提高思想认识，加强组织领导。各级卫生行政部门和有关医院要统一思想，从深化医药卫生体制改革和维护广大人民群众健康权益的高度，充分认识“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动的重要性，切实加强组织领导，克服工作中的困难，结合本地实际认真组织实施，确保各项工作取得实效。（二）认真贯彻落实，扎实稳步推进。各级卫生行政部门和有关医院要认真贯彻落实文件精神，明确职责、周密部署，鼓励医院结合自身实际，创造性地开展工作，探索建立肿瘤和癌痛规范治疗管理的长效机制；建立本辖区癌痛规范化治疗专家组，发挥专家的技术指导作用；发扬求真务实的工作作风，真抓实干，认真、全面地开展自建自查工作，推动各项工作扎实稳步开展，持续提高我省肿瘤规范化治疗水平、医疗机构麻醉和精神药品临床应用管理水平，以及医务人员癌痛治疗能力。（三）加强指导检查，确保取得实效。各级卫生行政部门要适时开展指导、检查，认真组织开展对“示范病房”创建工作开展情况和效果的检查和评估工作。检查组要注重癌痛患者的感受和评价，提升患者满意度，切实加强癌痛规范化诊疗工作，务求创建工作取得实效。省厅医政处将适时组织对创建工作开展情况进行评估和督导检查。附件2：癌痛规范化治疗示范病房标准（2011年版）为进一步规范我国肿瘤性疾病诊疗行为，提高我国癌痛规范化治疗水平，保障医疗质量和医疗安全，改善对肿瘤患者的医疗服务，提高肿瘤患者生存质量，制定本标准。一、科室基本标准二级以上综合医院或肿瘤专科医院，卫生行政部门核准登记的肿瘤科、疼痛科或者晚期肿瘤治疗、临终关怀相关科室。（一）肿瘤科。1.三级肿瘤专科医院和三级综合医院：（1）开展肿瘤科临床诊疗工作5年以上，床位不少于30张，年收治中晚期肿瘤患者800例次以上，能够为肿瘤患者提供规范化疼痛治疗；（2）具有独立设置的肿瘤科门诊，能够为癌痛患者提供门诊服务，年开展癌痛治疗240例或1500例次以上；（3）技术水平达到三级医院肿瘤科专业重点科室技术标准，在本省、自治区、直辖市三级医院中处于领先地位；（4）具有丰富的教学经验，具有每年培训5名以上癌痛治疗医师、6名以上癌痛治疗护士的能力。2.二级肿瘤专科医院和二级综合医院：（1）开展肿瘤科临床诊疗工作5年以上，床位不少于20张，年收治晚期肿瘤患者400例次以上，能够为肿瘤患者提供规范化疼痛治疗；（2）具有独立设置的肿瘤科门诊，能够为癌痛患者提供门诊服务，年开展癌痛治疗150例或900例次以上；（3）技术水平在本省、自治区、直辖市二级医院中处于领先地位；（4）具有培训同级医疗机构医护人员的经验和能力。（二）疼痛科。开展疼痛科临床诊疗工作2年以上，设置疼痛科门诊。1.三级医院疼痛科门诊能够独立开展癌痛治疗等工作，每年开展癌痛治疗150例或1000例次以上；或者疼痛科每年收治癌痛患者50例以上；具有年培训3名以上癌痛治疗医师、4名以上癌痛治疗护士的能力。2.二级医院疼痛科门诊能够独立开展癌痛治疗等工作，每年开展癌痛治疗80例或500例次；具有培训同级医疗机构医护人员的经验和能力。（三）其他晚期肿瘤治疗及临终关怀相关科室参照上述标准。二、人员基本标准（一）三级医院至少有5名医护人员专职负责癌痛评估与治疗工作，其中至少有2名医师、3名护士。（二）二级医院至少有3名医护人员专职负责癌痛评估与治疗工作，其中至少有1名医师、2名护士。（三）医师1.有5年以上肿瘤科临床诊疗工作经验，或2年以上疼痛科临床诊疗工作经验，具有主治医师以上专业技术职务任职资格。2.熟练掌握《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等规范性文件；熟练掌握癌痛患者全面疼痛评估方法；熟练掌握各种止痛药物的特性、使用方法以及不良反应的处理方法；能够独立开展癌痛患者疼痛评估和治疗工作。（四）护士1.有3年以上肿瘤科护理工作经验，或2年以上疼痛科护理工作经验，具有护师以上专业技术职务任职资格。2.熟练掌握肿瘤科、疼痛科护理技能，掌握疼痛评分和疼痛护理操作流程，能够协助医师对患者进行癌痛全面评估和治疗。3.能够配合医师做好癌痛患者治疗相关宣教工作。三、科室基本管理标准（一）建立麻醉药品和精神药品规范化管理制度。按照《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》等文件要求，完善麻醉药品和精神药品管理制度，改进工作机制，优化管理流程，保障患者方便、足量、合理使用止痛药物，满足麻醉药品和精神药品临床应用需求。（二）建立健全癌痛规范化治疗相关制度。1.建立癌痛动态评估机制。癌痛患者入院后，医师及护士在8小时内完成对患者的全面疼痛评估，并动态评估疼痛程度、性质变化，观察爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻或加重相关因素及不良反应等，并予相应处理；病程记录应体现对疼痛的评估和处理，有疼痛护理单，病床旁有疼痛评分脸谱图；能够根据患者病情变化适时调整癌痛治疗方案。对癌痛患者动态评估率不低于90%。2.落实患者知情同意制度。履行病情告知义务，尊重患者知情同意的权利。实施癌痛规范化治疗前，向患者及其家属告知开展癌痛治疗的目的、风险、注意事项、可能发生的不良反应及预防措施。3.实施癌痛个体化治疗。根据《精神药品临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》、WHO三阶梯止痛原则、NCCN成人癌痛指南和癌痛治疗规范，准确评估患者病情，制定个体化治疗方案，因病施治。治疗有效率不低于75%。4.建立癌痛规范化诊疗流程。建立癌痛患者疼痛评估和治疗流程，合理选择治疗方案。癌痛患者规范化诊疗率不低于80%。5.建立疑难复杂癌痛患者会诊制度。建立会诊机制,根据患者病情需要，能够组织肿瘤科、疼痛科、药剂科等有关科室医师进行会诊，制定适宜的诊疗方案。6.建立癌痛患者随访制度。对接受癌痛规范化治疗的患者进行定期随访、癌痛评估并记录，保障患者得到持续、合理、有效的癌痛治疗。出院癌痛患者随访率不低于70%，门诊癌痛患者疼痛评估率不低于95%。（三）建立健全医护人员培训制度。1.建立医护人员定期培训制度。组织肿瘤治疗相