单肺麻醉期间低氧血症的产生和防治.

单肺麻醉期间低氧血症的产生和防治摘要：单肺通气技术的开展为胸外科手术的发展提供了良好的手术条件，但单肺通气也有其不可避免的并发症，即低氧血症，威胁病人的安全，为术中呼吸道的管理增加了难度，是对麻醉医生的重大挑战。国内外很多学者就如何改善单肺通气低氧血症的问题进行了多方面的研究，通过麻醉技术及方法的改进，如：非通气肺应用CPAP、高频通气、通气侧肺应用PEEP等，旨在改善单肺麻醉期间的氧合，降低低氧血症的发生率。本文介绍了单肺通气中低氧血症的原因及其防治方法的进展。关键词单肺通气低氧血症肺内分流呼气末正压通气单肺通气（OLV）技术广泛应用于胸科手术，即对一侧肺进行通气而对另一侧肺进行气体封闭，目前最为常用的是双腔支气管导管法。单肺通气为胸腔内操作创造了理想的操作条件，并为健肺提供保护作用，防止病侧肺的分泌物或血液流入对侧肺，确保气道通畅，避免交叉感染和病灶扩散。单肺通气对呼吸生理的最大影响就是低氧血症，虽然缺氧性肺血管收缩效应(HPV)可使非通气肺血流减少，并转向通气肺，减少了肺内分流，但仍有10％左右的病人发生显著的低氧血症[1]。如何降低分流(Qs/Qt),提高氧合是OLV中防治低氧血症、确保病人安全的关键问题。单肺通气时发生低氧血症的主要原因有：1.导管位置不正确单肺通气发生严重低氧血症的最常见原因就是导管位置不正确。尤其对于双腔管来说，导管过深、过浅，以及导管发生旋转、左双腔管端进入右支气管或右肺上叶支气管开口堵塞等都会影响通气，使通气量不足，导致低氧血症的发生。胸科手术常在侧卧位下进行，将患者摆放成侧卧位的过程中可因头颈部前屈、后仰或旋转而造成导管端移位[2，3]。气道峰压是指肺充气过程中最大的气道压力，与吸气流速、胸肺的顺应性及气道阻力等有关。有报道(OVL)气道峰压高于3.4kPa时,导管位置异常的可能性(特异性)为89%[4]。临床上常用听诊法和纤维支气管镜法来判断双腔管的位置。但插管后听诊法的正确率仅为60%。单独依靠临床征象来判断双腔气管导管的位置有15.5%～24%的患者出现导管分隔失败[5]。为减少围手术期并发症的发生,手术体位放置后,应常规行纤支镜检查。术中,由于手术操作以及各种外界因素造成患者体位的变动,双腔管的位置亦可能发生变化,一旦发生变化,也应立即行纤支镜检查确保导管对位良好，避免低氧血症的发生。2.体位由于侧卧位受重力影响,下肺血流多于上肺,剖胸后下肺不仅受纵隔和心脏压迫,而且横隔抬高,下肺顺应性低于上肺,闭合气量明显上升,功能残气量减少,通气/血流比值下降,如通气稍有不足,易发生肺不张,从而导致PaO2下降。3.药物因素血管扩张药(硝酸甘油、硝普钠、钙通道阻滞剂、β2受体激动药等)均抑制区域性的HPV。血管收缩药(多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素等)首先收缩供氧正常的肺血管,使缺氧区的血流量增加,削弱了该区的HPV。多数静脉麻醉药和麻醉辅助药对机体的HPV没有影响。如硫喷妥钠、氯胺酮等全麻药；芬太尼、哌替啶、吗啡等镇痛药;利多卡因、丁卡因等局麻药；氟哌利多、氯丙嗪等安定镇静药均不影响HPV活动。但戊巴比妥和阿芬太尼可抑制HPV,且与剂量相关。卤族吸入性麻醉药对HPV抑制程度与浓度成正比。对HPV抑制强弱为:氟烷＞安氟醚＞异氟醚=七氟醚。氧化亚氮有小而持续的HPV抑制作用、降低吸入气体氧含量(FiO2)、增加肺不张的区域，使PaO2下降。4.麻醉方式目前全麻复合硬膜外广泛用于开胸手术,硬膜外阻滞可减轻术中机体的应激反应,降低心肌氧耗等优点,单肺通气后,全麻复合硬膜外者Qs/Qt显著高于全麻者,PaO2显著低于全麻,故开胸手术单肺通气时不宜复合硬膜外[6]。Ignacio在60例临床实践中观察到,胸段硬膜外麻醉对HPV有抑制作用[7]。彭从斌[8]等的研究结果也显示胸外科手术病人在进行单肺通气时选择全身麻醉联合硬膜外麻醉要慎重，硬膜外平面过高可增加肺内分流，降低氧合。5.其它其他导致低氧血症发生的因素：快速过量补充晶体液稀释静脉血,使分流增加；吸入纯氧的时间过长导致吸收性肺不张；侧卧位如体位不当（腋下支撑物过高等）或下侧肺原有某些病变使血流量减少；下侧肺的分泌物未及时排除，出现阻塞性肺不张；因下侧肺处于左心房水平以下，易发生肺间质水肿，使小气道闭合肺容量下降。这些因素可使下侧肺的血液流向上侧肺，结果使低氧血症的趋势更严重。有报道[9]术前肺功能良好的病人比肺功能差的病人术中PaO2值更低可能与患者肺内源性呼气末正压,在OLV时保护较有利的功能残气量(FRC)有关。低氧血症的防治1.增加吸入氧浓度吸入纯氧几小时内不会产生吸收性肺不张，也不会发生氧中毒。但使用争光霉素、丝裂霉素、胺碘酮后的病人，FiO2＞0.3就会产生肺部并发症，FiO2＜0.3则低氧血症的发生率是非常大的，而必须停止OLV。此外，当Qs/Qt＜30%时,凭借吸入纯氧就能保持PaO2在100mmHg；而当Qs/Qt＞30%时，即使吸纯氧也不能纠正低氧血症，PaO2低60mmHg，此时即需选用其他方法。2.潮气量的设定VT过小会使FRC减小，增加PVR，促使肺泡萎陷，发生肺膨胀不全。VT过大则增加通气肺的通气阻力和血管阻力，增加无通气肺的血流，VT以10mlPkg左右为宜。此外，要调整呼吸频率(f),使f较TLV时增加约20%，使PaCO2维持在40mmHg左右。避免过度通气抑制无通气肺的HPV。保持充分的肌松，使通气侧肺及胸壁顺应性增大，不至于产生因肺内压和气道压过高所致的肺血管受压，血流量减少。3.下肺给氧单肺通气时，下肺持续给氧可以是使某些与近端气道相连的肺泡毛细血管单位与氧进行气体交换，减少分流量，提高PaO2。选择性的向非通气肺施PEEP，仅是用氧使非通气肺轻微扩张而不是持续扩张，不致妨碍外科操作。对下肺应用CPAP经验证是目前防治低氧血症的有效方法之一。应用1～2cmH2O的CPAP即可起到提高氧合的作用。在刚开始OLV、术侧肺仍是完全膨胀状态时，即应该开始CPAP。因为要使萎陷的肺组织膨胀需＞20cmH2O的压力，而术中不适宜施行膨肺(尤其是肺癌、脓胸等手术)。如果没有足够的肺泡压力，CPAP对提高PaO2是无效的，如支气管胸膜瘘、支气管梗阻、支气管切除术等手术均不适用此法。在开胸手术中应用5cmH2O的CPAP不会显著的影响手术进程，但是即使是低水平的CPAP也会不同程度的妨碍术野。而且此法需要特殊的设备,在临床工作中应用不广。4.通气肺用PEEP由于操作简便，PEEP是临床工作中最常用的防治OLV中低氧血症的方法。当术侧应用CPAP无法维持满意的氧合时,可在通气侧加用PEEP,既避免增加通气侧PVR，又利于气体交换。但研究[10-12]表明，多数的患者通气侧应用PEEP会增大通气侧胸内压，肺小动脉受压，PVR增加，使血液流向非通气侧肺，使PaO2下降。而对于PaO2较低或下降较多者，低水平的PEEP可增加呼气末的肺泡容积，改善肺的FRC，防止肺泡的萎陷，增加氧合时间，使PaO2有所提高。当术侧应用CPAP无法维持满意的氧合时，可在通气侧加用PEEP。一般认为通气肺脏应用（5～10）cmH2OPEEP，既可避免增加通气侧PVR，又有利于气体交换。Inomata[13]建议侧卧位OLV时应用等于内源性PEEP（PEEPi）为最佳PEEP。还可根据呼吸压力-容量环来确定最佳PEEP的水平，该压力-容量环的横坐标为压力变化，纵坐标是容量的变化，该环的变化特点是吸入相的初期压力增高较快，但容量变化较小。当压力增大到某一点时，则容量变化突然增大，该点的压力即为最佳PEEP，因为在此点的压力其肺泡开始开放。如将PEEP设在该点，肺泡可保持一定的膨胀状态，有效地防止肺泡萎陷。5.高频通气(HFV)在OLV的应用HFV时，潮气量小于2ml/kg，频率在60－240次/分，小潮气量在高频率的作用下，直接通过小的气道，在肺泡内进行有效的气体交换。Knuttgen[14]在通气肺进行HFV，由于气道压力低，血管阻力下降，增强非通气肺的HPV。比较下肺应用HFV和IPPV表明，下肺HFV可明显改善PaO2，如果双腔管的支气管导管气囊不充气，HFV的气体经过气囊冲向上肺，使部分不张的肺重新开放，进行氧摄取，PaO2更加提高。上肺HFV时，吸气压低，潮气量小，呼、吸运动度小，为外科提供相对静止的术野，下肺HFV，纵隔移动小，也有利于上肺手术。但是长期应用HFV，可产生高碳酸血症。还可在健侧肺间歇性正压通气（IPPV）加患肺HFV，这种方法有利于PaO2稳定，但妨碍手术的操作，所以只适用于非肺脏的开胸手术（胸主动脉瘤的手术、食道和气管的手术）。6.避免单肺通气时间过长临床麻醉中,OLV时约1小时进行1次快速膨肺,改TLV5min,对降低分流有一定效果;在OLV时,HPV可减少肺分流;OLV时分钟通气气量不变,通过增加呼吸频率,预防健侧肺血管阻力增加,导致肺内分流增加,加重低氧血症[15]。通过缺氧刺激肺泡产生多种血管活性物质,以调整缺血区肺血管阻力,降低血流量,以减少肺内分流,是缺氧的保护机制,对减少OLV过程中低氧血症发生具有积极作用[16]。7.通气方式的选择目前在应用吸入性全麻中，我们常选择的通气方式是容量控制性通气。Tugrui[17]等研究压力控制性通气和容量控制性通气在单肺通气病人中的比较中发现，使用VCV，气道内峰压（Paw）、平台压及肺内分流明显高于使用PCV。应用PCV，Paw可降低4％－35％。机制可能为降低了吸入气体的流速，有利于气体在肺内的分布。降低Paw有利于术侧肺血流向通气侧肺再分布，降低肺内分流，提高动脉血氧分压，同时可以减少肺部气压伤的发生率。Ahraham的研究表明，使用PCV或VCV在PaO2上的差异，与病人的用力肺活量（FVC）有密切关系，FVC越低，则使用PCV后PaO2上升越显著，这对于术前即存在肺疾患的病人更加重要[18]。若在VCV中出现Paw过高，用减少潮气量，增加呼吸次数的方法是不妥当的，这使肺不张的发生率增高，带来更加严重的低氧血症。8.阻断术侧肺血流适用于肺切除,及早结扎术侧肺动脉,增加氧合,其他非肺脏手术不适用。综上所述,为了减少单肺通气中低氧血症的发生,我们首先要尽量避免一些容易引起低氧血症的因素。其次,对于那些术前预测易产生低氧血症的患者,可根据其原发病、术式以及是否存在一些相关疾病等具体情况,选择一些适合的方法来防治低氧血症,使手术能够顺利平稳的完成，确保病人的安全。参考文献[1].GaruttiI,QuintanaB,OlmedillaL,etal.Arterialoxygenationduringone-lungventilation:combinedversusgeneralanesthesia.AnesthAnalg,1999,88(3):494-499.[2].DesiderioDP,BurtM,KolkerAC,etal.Theeffectsofendobrochialcuffinflationondouble-lumenendobronchialtubemovementafterlateraldecubitusposition[J].JCardiothoracAnesth,1997,11(5):595-8.[3].HartreyR,KestinIG.Movementoforalandnasaltrachealtubesasaresultofchangesinheadandneckposition[J].Anaesthesia,1995,50(8):682-7.[4].李杰胜,赵如明,粟波,等.单肺通气时气道压的变化[J].中华麻醉学杂志.2000,20(4):242-243.[5].KleinU,KarzaiW,BloosF,etal.Roleoffibropticbronchoscopeinconjunctionwiththeuseofdoublelumentubesforthoracicanesthesia:aprospectivestudy[J].An