2.创伤的现场检伤分类法(伤情程度的快速评估方法)

1创伤的现场检伤分类法（即伤情程度的快速评估方法）深圳市急救中心培训科赵伟医生二○一○年四月2为什么要进行检伤分类？当一场重大灾害事故发生时，同时会造成现场成百上千甚至更多人的伤亡而此时，医疗救援力量往往是十分有限的、尤其在事发初期只有几个医生护士那么，面对这么多的伤员，——你先救谁呢？请问，你先救谁呢？！先救谁呢？先救谁呢······3问题的提出：先救你的亲戚?先救你的朋友?先救你的情人?谁在你面前就先救谁？刚好逮着谁就先救谁？谁大声呻吟会叫喊就先救谁?!4问题的解决方案现场检伤分类（Triage）是灾害医学的重要组成部分，是开展应急医疗救援的首要环节。当医护人员面对现场大批伤员时，第一步救援措施必然是快速地进行检伤分类，将重伤员尽快从伤亡人群中筛选出来；然后再分别按照伤情的轻重，依先后顺序给予医疗急救和转运送院。5因此，创伤的现场检伤分类具有十分重要的医学意义，是应急预案的一个核心手段和实质内容；检伤分类方法要尽量简单、准确，能够对伤情程度做出快速评估。本人参考有关文献并结合个人见解，现着重就院前检伤分类的概念与方法学评述如下：6演讲目录一、现场检伤分类的目的二、检伤分类的等级、标识与救治顺序三、伤情分类的判断依据四、检伤分类的方法学概述五、院前模糊定性法——ABCD法六、院前定量评分法——PHI法七、检伤分类的标识和现场登记7一、现场检伤分类的目的8在突发的灾害事故现场，医疗救援力量往往是有限的，尤其在事发初期急救医疗资源可能十分匮乏。因此必须将有限的急救资源用在刀刃上，优先保证抢救重伤员。检伤分类就是要尽快地把重伤员从一大批伤亡人群中筛查出来，争取宝贵的时机在第一时间拯救，从而避免重伤员因得不到及时救治而死于现场。轻伤员由于身体重要部位和脏器未受损伤，没有生命危险，可以在现场轮候，等待稍后的延期医疗处理。9面对重大的灾害事故，检伤分类可以将众多的伤员分为不同等级，按伤势的轻重缓急有条不紊地展开现场医疗急救和梯队顺序后送，从而提高灾害救援的效率，合理救治伤员，积极改善预后。同时，通过检伤分类可以从宏观上对伤亡人数、伤情轻重和发展趋势等，作出一个全面、正确的评估，以便及时、准确地向有关部门汇报灾情，指导灾难的救援，决定是否现场增援。10附、划分灾害事件等级的国家标准（最新）事件等级一次伤亡人数发展趋势伤亡数是否增加一般事件（Ⅵ级）伤亡10人以上（死亡＞1人）无不再增加较大事件（Ⅲ级）伤亡30人以上（死亡＞3人）一般无一般不增加重大事件（Ⅱ级）伤亡50人以上（死亡＞5人）可能有、范围跨市有可能增加特大事件（Ⅰ级）伤亡100人以上（死亡＞10人）肯定有、范围跨省肯定增加11对于每一位伤员，医务人员抵达事故现场都应该首先进行院前检伤分类，从而快速评估其受伤程度，确定个人在伤亡群体中的伤情等级，决定是否给予优先救治和转送。当伤员送入医院以后，仍应逐个院内检伤分类完成分诊，并且动态地对照比较创伤评分，以便准确判断伤情的严重程度，因为某个伤员的全身伤情往往要比其所有局部伤中最重的情况还要严重。检伤分类亦有助于推测每个伤员的预后和治愈时间。12二、检伤分类的四个等级、标识与救治顺序131、检伤分类的等级和标识按照国际公认的标准，现场检伤分类分为四个等级、使用统一标识：–死亡（黑色标识）–重伤（红色标识）–中度伤（黄色标识）–轻伤（绿或蓝色标识）142、必须遵循的救治顺序第一优先重伤员其次优先中度伤员延期处理轻伤员最后处理死亡遗体15（1）轻伤员–比例最高，约占伤员总数的35%~50%–伤员的重要部位和脏器均未受损伤–无内脏伤，仅有皮外伤或单纯闭合性骨折–伤员的全部生命体征稳定，无异常改变–不会有生命危险，预后很好–因此可以在现场等待稍后的延期医疗处理–一般在1~4周内痊愈，无后遗症。16（2）中度伤–总的概率约占伤员人数的25%~35%–伤情介于重伤与轻伤之间–伤员重要部位或脏器有损伤，生命体征不稳定，如果伤情恶化则有潜在的生命危险–但是，短时间内不会发生心搏呼吸骤停–及时救治和手术完全可以使中度伤员存活–预后良好，治愈时间约需1~2个月，可能遗留功能障碍17（3）重伤员–总的概率约占伤员人数的20%~25%–伤员的重要部位或脏器遭受严重损伤–生命体征出现明显异常，有亟时的生命危险，心跳呼吸可能随时骤停–预后较差，常因严重休克而不能耐受根治性手术，也不适宜立即转院(但可在医疗监护的条件下从灾难现场紧急后送)–因此，重伤员需要得到优先救治–治愈时间需2个月以上，可能遗留终身残废18注意尽管重伤员属于第一优先的救治对象，但也不是绝对的。当遭遇重大灾害事故造成很多人受伤，而医疗资源又十分紧缺的情况下，就不得不放弃救治部分重度伤员，即对没有多少生存希望的重伤员采取观望态度、不再优先，转而首先抢救和运送中度伤，把有限医疗力量投放在大多数有希望存活的伤员身上，以更好利用急救资源并取得实际效果。19（4）死亡–总的概率约占伤员人数的5%~20%–创伤造成的第一死亡高峰在伤后1小时以内，极重伤员如得不到及时救治就会死亡–死亡的标志为脑死亡和自主循环停止，心电图持续呈一条直线–同时，伤员心脏停搏时间已超过10分钟、且现场一直无人进行现场心肺复苏–或者，伤员明显可见的头、颈、胸、腹任一部位粉碎性破裂、断离甚至焚毁20–符合上述指标即可诊断伤员生物学死亡–生物学死亡意味着人体整个生命机能的永久性丧失，死亡已不可逆转，心肺脑复苏不可能成功–一旦现场诊断生物学死亡，伤员全无抢救价值，应待清场时才去最后处理死者遗体，以免徒劳地浪费宝贵医疗资源。21三、伤情程度的五个判断依据221、伤员的一般情况如伤员的年龄(尤其老少)、性别、妊娠状态、心理素质、基础疾病、既往史等，以及致伤因子的能量大小。但是，决不可以根据伤员的呻吟喊叫程度来判断伤情的轻重！232、重要生命体征（正常值）神志（C）：格拉斯哥评分≥11分脉搏（P）：正常60~100次/分、有力呼吸（R）：正常14~28次/分、平稳血压（BP）：正常收缩压＞100mmHg或平均动脉压＞70mmHg经皮血氧饱和度（SpO2）：＞95%毛细血管充盈度：正常＜2秒钟尿量：正常＞30ml/h24上述七项重要生理指标、尤其是动态变化参数，是判断伤情严重程度的客观定量指标对检伤分类具有极重要的指导价值，特别在院前的定量评分法应用中253、受伤部位（伤部）根据解剖生理关系，通常将人体垄统划分为九个部位，简称CHANSPEMS，即：胸部（C，Chest）头部（H，Head）腹部（A，Abdomen）颈部（N，Neck）脊柱脊髓（S，Spine）26骨盆（P，Pelvis）上下肢体（E，Extremities）颌面部（M，Maxilloface）体表皮肤（S，Skin）其中以CHANS（头、颈、胸、腹部和脊柱）这五个部位最为重要，如果是这五个部位任何一处开放伤，其伤势至少属于中度以上。27在对伤员充分暴露、完成全身查体后，伤部的定位应具体化描述，如上下、左右、前后等，并尽量用数字表达受伤范围。据统计，在整个灾害中伤员以四肢伤的发生率最高、为50%~65%，而多发伤（MultipleInjury）大约占15%~35%左右。284、损伤类型（伤型）依据受伤后体表是否完整，可分为开放伤与闭合伤依据各种体腔是否被穿透，可分为穿透伤与钝挫伤依据火器伤的伤道形态，可分为贯通伤、盲管伤、切线伤与反跳伤其中以开放伤和穿通伤最为严重。295、致伤原因（伤因）导致人体受伤的原因通常可分为四大类：交通事故伤，如机动车、飞机、舰船；机械性损伤，如钝器、锐器、挤压、高处坠落；枪械火器伤，如刀刃、枪弹、弹片、爆炸、冲击；30其它理化因素致伤，如烧伤、烫伤、冻伤、电击伤、放射性损伤、化学品灼伤等上述多种原因混合在一起共同致伤，称为复合伤(CombinedInjury)，如创伤复合伤、烧冲复合伤、放射复合伤、毒剂复合伤等；与多发伤是两个不同的概念。31四、检伤分类方法学概述321、按是否定量评估分类按是否定量评估，可将检伤分类的方法分为两大类：模糊定性法定量评分法33（1）模糊定性法–简单、方便、快速–不用记忆分值和评分计算–缺乏科学性与可比性，结果粗糙–仅适用于院前的紧急检伤分类–尤其重大灾害对大批伤员的最初筛选–因为完成每一例检伤分类仅需时10秒34（2）定量评分法–量化打分，用数字直观地评价–必须记忆分值并进行评分计算–具备科学性和可比性，符合标准化，便于搞科研、写论文及国际交流–因为耗费时间，所以不适用于重大灾害现场对大批伤员的最初筛选–创伤评分始创于上世纪70年代初，目前几十种方法，各有特点和应用范围352、按不同的适用范围分类按适用范围的不同，还可将检伤分类法分为两种体系：院前检伤分类法院内检伤分类法36（1）院外检伤分类法院前检伤评估每个伤员必须在5~10秒钟内完成，否则面对重大灾害事故造成的上百人伤亡，如果需花费60分钟以上的时间才能完成现场检伤分类，重伤员就会因此而失去最佳的抢救时机，这种检伤分类变得没有任何实用价值。所以，用于院前的检伤分类方法，必须具备简便、快捷的特点。37（2）院内检伤分类法院内的检伤分类在时间上不需要那么紧迫，因此其方法应该尽量全面、详尽、准确，只能使用多参数的定量评分法，既使繁琐、费时一些也没有关系。常用的创伤评分法如AIS-ISS、ASCOT或APACHEⅡ等。38下面，本文专门就灾害事故的院前检伤分类体系，分别从模糊定性法与定量评分法中，各推荐一种最常用和先进的方法。39五、院前模糊定性法——ABCD法401、ABCD法的来源ABCD法来源于前述伤情程度的判断依据，即从众多的伤情参数中，选择出四项最重要的生命体征指标：体温（T）神志（C）脉搏（P）呼吸（R）血压（BP）。41一旦确定伤员的四项生命体征明显异常，超出下列指标范围：C格拉斯哥评分≤9分P50~120次/分、脉搏微弱R10~30次/分、急促或表浅BP收缩压＜100mmHg，或者平均动脉压(舒张压+1/3脉压差)＜70mmHg。42只要其中任何一项有明显异常，即可判断为重伤但请注意，单纯用这四项生理指标作为伤情分类依据，检伤评估是有严重缺陷的，因为测量和计算这些生命体征指标需要耗费时间，并且容易将重伤轻判，这是现场检伤分类决不应该出现的致命错误。43因此，为了正确评判并且方便记忆，本人在此基础上结合伤部与伤型，提出了更加准确和简便的ABCD法，只要凭肉眼一看即可快速作出判断：442、ABCD的四种含义A.Asphyxia窒息与呼吸困难（常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻）B.Bleeding出血与失血性休克（短时间内急性出血量＞800ml）C.Coma昏迷与颅脑外伤（伴有瞳孔改变和NS定位体征）D.Dying(die)猝死与心搏骤停（心脏停搏时间不超过8~10分钟）45Asphyxia——窒息与呼吸困难：伤员胸部、颈部或颌面受伤后，很快出现窒息情况，表现为明显的吸气性呼吸困难，呼吸十分急促或者浅慢，伴有紫绀、呼吸三凹征、气胸或连枷胸等体征。常见原因为胸部穿透伤、张力性气胸、肺冲击伤、多发性肋骨骨折或急性上呼吸道机械梗阻。46Bleeding——出血与失血性休克：创伤导致伤员活动性出血，不管那一个部位的损伤出血，一旦短时间内失血量超过800ml，出现了休克的早期表现，如收缩压低于100mmHg或脉压差低于30mmHg，脉搏超过100次/分，伤员神志虽清楚但精神紧张、烦躁不安，伴有面色苍白，手足湿冷，口干尿少，即应判断为重伤。47提示：休克的快速简易检查方法为“一看”（神志、面色），“二摸”（脉搏、手足），“三测”（毛细血管充盈度、但暂时不用急于测量血压），“四量”（评估出血量、尿量）。48Coma——昏迷与颅脑外伤：伤员受伤以后很快陷入昏迷状态，并且伴有双侧瞳孔改变和神经系统定位体征，即使头部没有外伤迹象，现场也暂时无法做头颅CT证实，仍可初步诊断为颅脑损伤，当然属重伤员。49Dying（die的现在进行时）——正在发生的突然死亡