第八章-风温

第八章风温广西中医学院中医临床基础教研室2007.9概述1、定义：风热病邪引起的，初起见肺卫表热症状，继则出现邪热壅肺等气分证候，后期表现为肺胃阴伤一种急性外感热病，多发于冬春季。2、沿革：《伤寒论》首载风温之名：“若发汗已，身灼热者，名曰风温”。但是一种热病误汗的变证。叶天士《三时伏气外感篇》明确风温为新感温病：“风温者，春月受风，其气已温”。陈平伯《外感温病篇》为第一篇论述风温的专著。3、与西医学病名的关系各种肺炎、普通感冒、流行性感冒、急性支气管炎等。病因病机一、病因发病1、主因：风热病邪2、发病条件：气候反常：温风过暖，或应寒反暖。正气不足：肺之气阴不足(老年、小儿、肺有宿疾等)寒温失调：易感受外邪邪传气分邪传心包肺阳明邪热壅肺肺热腑实肺热移肠肺热发疹热炽阳明热结肠腑胃热阴伤内闭外脱余热未净肺胃阴伤二、病机演变：（以肺为病变中心）逆传顺传风热病邪经口鼻、皮毛肺卫热陷心包热入心包兼阳明腑实痰热结胸（邪袭肺卫)诊断一、诊断依据：发病季节、典型症状二、鉴别诊断：春温、风热感冒、麻疹、肺痈、外感风寒等。三、辨证环节：重视分析肺经证候掌握传变趋势注意病邪兼夹辨证论治一、辨治要点（一）辨证要点1、辨析肺经证候：2、重视肺经与相关脏腑的病变：3、注意证候的传变：（二）治则治法1、治则：清泄肺热2、治法：风温初起邪在肺卫时，主以辛凉解表；邪传气分而在肺时，主以清热宣肺；阳明热盛则主以辛寒清气；阳明腑实则主以苦寒攻下；如逆传心包应清心开窍；后期热衰阴伤，主以甘寒清养肺胃。（三）治疗禁忌本病初起，邪在肺卫，当以辛凉疏泄为主，忌用辛温发汗。本病初起也不可过用寒凉，以免冰伏病邪，阻遏气机，使邪热难以外达，反而内陷。二、常见证型诊治症状：发热，微恶风寒，无汗或少汗，头痛，咳嗽，口微渴，苔薄白，舌边尖红，脉浮数辨证要点：表热证。治法：辛凉解表，宣肺泄热；方药：银翘散、桑菊饮（注意二方作用及适应证之不同）（一）邪袭肺卫（二）邪入气分1、邪热壅肺症状：身热，汗出，烦渴，咳喘，或咯痰黄稠，或带血，胸闷胸痛，舌红苔黄，脉数。辨证要点：身热咳喘。应区别肺热亢盛与肺气壅闭之侧重。治法：清热宣肺方药：麻杏石甘汤、千金苇茎汤（治疗中注意“热、痰、闭”三者之侧重）2、肺热腑实症状：潮热便秘，痰涎壅盛，喘促不宁，苔黄腻或黄滑，脉右寸实大。辨证要点：肺热＋腑实治法：宣肺化痰，泄热攻下方药：宣白承气汤3、肺热移肠（肠热下利）症状：身热咳嗽，口渴，下利色黄热臭，肛门灼热，腹痛不硬满，苔黄，脉数。辨证要点：与热结旁流鉴别（有粪、腹不硬满，苔不厚燥，无谵语）治法：苦寒清热止利方药：葛根芩连汤4、肺热发疹症状：身热，咳嗽，肌肤红疹，疹点红润，胸闷，苔薄白，舌红，脉数。辨证要点：见于气分证中，与营血分病证有别（陆子贤：“疹为太阴风热”。）。治法：宣肺泄热，凉营透疹方药：银翘散去豆豉，加细生地、丹皮、大青叶，倍玄参方（三）痰热结胸症状：身热面赤，渴欲凉饮，饮不解渴，得水则呕，胸脘痞满，按之痛，苔黄滑，脉洪滑。辨证要点：身热，胸下压痛，苔黄滑治法：清热化痰开结方药：小陷胸加枳实汤（四）邪入阳明1、热炽阳明症状：壮热，恶热，汗大出，渴喜凉饮，苔黄而燥，脉浮洪或滑数。辨证要点：“四大见证”。治法：清热保津方药：白虎汤白虎四禁：吴鞠通：“脉浮弦而细者，不可予也；脉沉者，不可予也；不渴者，不可予也；汗不出者，不可予也”。2、热结肠腑（阳明热结、阳明腑实）症状：日晡潮热，时有谵语，便秘，或纯利恶臭稀水，肛门灼热，腹部胀满硬痛，苔黄燥，甚则灰黑而燥，脉沉有力。辨证要点：便秘，腹胀满硬痛，苔燥，脉沉有力。治法：软坚攻下泄热方药：调胃承气汤３、胃热阴伤症状：身热自汗，面赤，口舌干燥而渴，虚烦不眠，气短神疲，身重难以转侧，时时泛恶，纳谷不馨，苔黄而燥，舌红而干，脉细数。辨证要点：以身热、面红、汗出、口干，苔黄舌红为主症。治法：清泄胃热，保护胃阴。方药：竹叶石膏汤（五）热入心包1、热陷心包症状：身灼热，肢厥，神昏谵语，或昏愦不语，舌蹇，舌色鲜绛，脉细数。辨证要点：神昏、舌绛，伴肢厥、舌蹇。（与营热、腑实之神昏作区别）治法：清心凉营，泄热开窍。方药：清宫汤送服安宫牛黄丸、或至宝丹、紫雪丹。2、热入心包兼阳明腑实症状：身热神昏，舌蹇肢厥，便秘，腹硬痛，舌绛，苔黄燥，脉数沉实。辨证要点：热闭心包证＋阳明腑实证治法：清心开窍，攻下腑实方药：牛黄承气汤（安宫牛黄丸化开，调入生大黄末）（六）正气外脱症状：身体灼热，神志昏愦，倦卧，气息短促，汗多，脉散大或细数无力；或发热骤退，面色苍白，四肢厥冷，汗出不止，虚烦躁扰，气息短促，舌淡，脉微细欲绝。辨证要点：以汗多气短，脉散大或细数无力，或高热骤降、面色苍白、肢厥、大汗淋漓、脉微细欲绝等为主症。治法：益气敛阴固脱或回阳固脱，如属内闭外脱者，配合清心开窍。方药：生脉散、参附汤，属内闭外脱者配合安宫牛黄丸。（七）余邪未净，肺胃阴伤症状：身热不甚，或无热，干咳，或痰少而粘，口舌干燥而渴，舌红少苔，脉细数。辨证要点：见于病之后期，热微，干咳或口燥，舌光红。治法：滋养肺胃，清涤余邪方药：沙参麦冬汤病案举例陈××，男，16岁，1974年3月24日住院。住院号：16439病史：四天前因饱食赶路,汗出甚多而受风，当晚即恶寒发热，头痛，脘胀，呕吐，寒热持续，汗出而热不退，继又增咳嗽，胸痛。症状：患者恶寒发热，汗少，头胀痛，左胸疼痛，咳嗽，痰吐淡黄而粘，夹有少量铁锈色，脘部胀满，大便不行，口干喜凉饮，舌苔薄白微黄，舌边尖偏红，脉浮滑数。检查：体温41℃，脉搏115/分，白细胞计数：总数18300/mm3,中性91%，淋巴9%。痰培养：肺炎球菌。胸透：左下肺可见片状模糊阴影。思考：1、本病的中医病名。2、本病例的病因病机。3、确立治则和治法。4、选择处方。参考答案：1、病名：风温2、病因病机：病因为风热病邪；病机为风热袭于肺卫，食滞中阻。3、治则治法：解表祛邪为主。辛凉解表，佐以导滞4、处方：银翘散加减。银花、连翘、桑叶、荆芥、薄荷、杏仁、牛蒡子、淡豆豉、全瓜蒌、桔梗、枳壳、枇杷叶，以后又加用栀子、黄芩、前胡等。薄白苔舌尖红黄腻苔黄滑苔黄燥苔绛舌