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不寐第三节一、定义不寐又称“失眠”，即失去正常的睡眠；不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者——人睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐重者——彻夜不寐，常影响人们的正常工作、生活、学习和健康。【概述】失眠定义1978年----Bootzin：失眠症==因入睡延迟、频繁觉醒和/或早醒所致的睡眠不足。1979年----美国睡眠障碍中心协会：失眠症==睡眠中断或睡眠时间减少引起的一种睡眠障碍。1989年----Zorick：失眠症==患者感到睡眠不足或异常。1992年----Rosekind：失眠症==两个基本要素：1、正常睡眠被扰乱；2、睡眠扰乱对患者白天的活动具有明显的不良影响。讨论范围：多属精神性失眠，也涉及一部分以失眠为主要表现的慢性疾病，如神经官能症、贫血、消化不良等引起的失眠。即现在所称的“失眠”、“睡眠失调综合征”。沿革(1)《内经》“胃不和则卧不安”(《素问·逆调论》)。(2)张仲景首次将病因分为外感与内伤两大类，提出“虚劳虚烦不得眠”的论述(3)明·张京岳《京岳全书·不寐》中将失眠分为有邪、无邪两大类，认为“有邪者多实证，无邪者皆虚证”(4)明·戴元礼《证治要诀·虚损门》提出“年高人阳衰不寐”之论，清代《冯氏锦囊·卷十二》：“壮年人肾阴强盛，则睡沉熟而长，老年人阳气衰弱，则睡轻微易知”。(5)李中梓《医宗必读·不得卧》将不寐原因概括为“一曰气虚，一曰阴虚，一曰痰滞，一曰水停，一曰胃不和”。【病因病机】病因饮食不节情志失常劳逸失调病后、体虚饮食不节情志失常劳逸失调病后体虚损伤脾胃酿生痰热痰热上扰胃失和降暴怒伤肝五志过极喜笑无度暴受惊恐脏腑功能失调邪扰心神劳倦思虑太过伤脾气血生化乏源心神失养心血不足，心失所养阴阳亏虚，心肾不交心神不宁不寐（病因病机示意图）病机病位——心，涉及肝、脾、肾、胆、胃。基本病机——阳盛阴衰、阴阳失交。阴虚不能纳阳，阳盛不得入于阴病理性质——有虚实之分。实——肝郁化火、痰热内扰——心神不安虚——心脾两虚、心胆气虚、心肾不交——心神失养【诊察要点】诊断依据病史：常有饮食不节，情志失常，劳倦、思虑过度，病后、体虚等病史。主症：轻者入寐困难或寐而易醒，醒后不寐，连续3周以上，重者彻夜难眠。兼症：常伴有头痛、头昏、心悸、健忘，神疲乏力，心神不宁，多梦等症。经各系统及实验室检查，未发现有妨碍睡眠的其他器质性病变。相关检查不寐主要为睡眠时间、深度的的不足，表现为入睡困难，或寐而不寤，时寐时醒或醒后不能再寐。临床采用多导睡眠图来判断：测定其平均睡眠潜伏期时间延长（长于30分钟）测定实际睡眠时间减少（每夜不足6小时半）测定觉醒时间增多（每夜超过30分钟）特点程度不寐单纯失眠持续、严重一时性失眠受情志、环境、生理因素等影响暂时生理性少寐它病痛苦病证鉴别1．辨虚实一、辨证要点【辨证论治】病机临床特点虚证阴血不足，心失所养为体质瘦弱，面色无华，神疲懒言，心悸健忘实证邪热扰心心烦易怒，口苦咽干，便秘溲赤2、辨病位病位主要在心。且与肝、胆、脾、胃、肾相关。肝火内扰——急躁易怒而不寐胃腑宿食痰热内盛——脘闷苔腻而不寐阴虚火旺心肾不交——心烦心悸，头晕健忘而不寐，脾虚不运，心神失养——面色少华，肢倦神疲而不寐心烦不寐心胆气虚——触事易惊,心烦不寐二、治疗原则【辨证论治】治疗当以补虚泻实，调整脏腑阴阳为原则。实证：泻其有余——疏肝泻火，清化痰热，消导和中；虚证：补其不足——益气养血，健脾补肝益肾。在此基础上安神定志如养血安神，镇惊安神，清心安神。证型症状证机概要治法主方常用药实证肝火扰心证不寐多梦，甚则彻夜不眠，急躁易怒，伴头晕头胀，目赤耳鸣，口干而苦，不思饮食，便秘溲赤，舌红苔黄、脉弦而数肝郁化火，上扰心神疏肝泻火，镇心安神龙胆泻肝汤龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、车前子、当归、生地、柴胡、生龙骨、生牡蛎、灵磁石痰热扰心证心烦不寐，胸闷脘痞，泛恶嗳气，伴口苦，头重，目眩，舌偏红，苔黄腻，脉滑数湿食生痰，郁而化热，扰动心神化痰清热，和中安神温胆汤半夏、陈皮、茯苓、枳实、黄连、竹茹、龙齿、珍珠母、磁石虚证心脾两虚证不易入睡，多梦易醒，心悸健忘，神疲食少，伴头晕目眩，四肢倦怠，腹胀便溏，面色少华，舌淡苔薄，脉细无力脾虚血亏，心神失养，神不守舍补益心脾，养血安神归脾汤人参、白术、甘草、当归、黄芪、远志、酸枣仁、茯神、龙眼肉、木香心肾不交证心烦不寐，入睡困难，心悸多梦，伴头晕耳鸣，腰膝痠软，潮热盗汗，五心烦热，咽干少津，男子遗精，女子月经不调，舌红少苔，脉细数肾水亏虚，不能上济于心，心火炽盛，不能下交于肾滋阴降火，交通心肾六味地黄丸，交泰丸熟地黄、山萸肉、山药、泽泻、茯苓、丹皮、黄连、肉桂心胆气虚证虚烦不寐，触事易惊，终日惕惕，胆怯心悸，伴气短自汗，倦怠乏力，舌淡，脉弦细心胆虚怯，心神失养，神魂不安益气镇惊，安神定志安神定志丸，酸枣仁汤人参、茯苓、甘草、茯神、远志、龙齿、石菖蒲、川芎、酸枣仁、知母【预防调护】本病证属心神病变，重视精神调摄和讲究睡眠卫生对不寐患者来说具有实际的预防意义。重视精神调摄讲究睡眠卫生睡前要排除兴奋因素，如讲话、吸烟、吃浓茶、打牌等。睡前要洗脚，能起交通心肾的作用（手心与足心摩擦）。加强体育锻炼，适当参加一些力所能及的各种劳动。改变不良的生活习惯，如长时间用脑过度，夜间学习、工作时间过长等，以切断失眠的恶性循环。【结语】不寐多为情志所伤，饮食不节，劳倦、思虑过度，久病，年迈体虚等因素引起的脏腑机能紊乱，气血失和，阴阳失调，阳不入阴而发病，病位主要在心，涉及肝、胆、脾、胃、肾，病性有虚有实，且虚多实少。其实证者，多因肝郁化火，痰热内扰，引起心神不安所致，治当清肝泻火，清化痰热，佐以宁心安神；其虚证者，多由心脾两虚，阴虚火旺，心肾不交，心胆气虚，引起心神失常所致，治当补益心脾，滋阴清热，交通心肾，益气镇惊，佐以养心安神。本病证重视精神调摄和讲究睡眠卫生，预后一般较好。【临证备要】治疗不寐掌握三个要领注意调整脏腑气血阴阳强调在辨证论治基础上施以安神镇静注意精神治疗的作用活血化瘀法的应用病案分析田某，女，45岁，农民。其常年在田间劳作，家庭困难，常为生计忧愁。半年来多梦易醒，醒后不能入眠，常发心慌，健忘，白发过半，面色无华，劳动中时见头晕目眩，全身乏力，饮食也较以前减少，舌淡白，苔薄白，脉细弱。请回答：中医病名诊断、证型、病机归纳、治法、主方、药物。健忘概念：健忘是由于记忆减退，遇事善忘的一种病症。“喜忘”、“善忘”、“多忘”。病因病机：病位在脑，涉及心脾肾。病机主要为心脾肾虚损，气血阴精不足。思虑过度，劳伤心脾，阴血损耗，脑失濡养房劳、久病，损伤精血，肾精亏虚七情所伤，久病入络，瘀血内停，痰浊上蒙病理性质：虚实夹杂，以虚为主治疗大法：养心血，补脾肾，祛痰瘀。讨论范围：脑动脉硬化、血管性痴呆、脑萎缩等。证型症状证机概要治法主方常用药心脾不足证健忘失眠，心悸神倦，纳呆气短，脘腹胀满，舌淡，脉细弱心脾不足，心神失养补养心脾归脾汤人参、白术、甘草、当归、黄芪、远志、酸枣仁、茯神、龙眼肉、木香肾精亏耗证健忘，形体疲惫，腰酸腿软，头晕耳鸣，遗精早泄，五心烦热，舌红，脉细数肾精亏耗，髓海空虚填精补髓河车大造丸紫河车、龟板、熟地黄、杜仲、牛膝、人参、天门冬、麦门冬、黄柏、酸枣仁、北五味、菖蒲痰浊扰心证健忘嗜卧，头晕胸闷，呕恶，咳吐痰涎，苔腻，脉弦滑湿食生痰，痰浊扰心化痰宁心温胆汤半夏、苍术、竹茹、枳实、白术、茯苓、甘草、菖蒲、郁金血瘀痹阻证遇事善忘，心悸胸闷，伴言语迟缓，神思久敏，表现呆钝，面唇暗红，舌质紫暗有瘀点，脉细涩或结代瘀血内停，脑失濡养活血化瘀血府逐瘀汤桃仁、红花、当归、生地黄、京赤芍、川芎、川牛膝、北柴胡、枳壳、桔梗、甘草多寐概念：多寐是指不论昼夜，时时欲睡，唤之能醒，醒后复睡为特征的病症。“嗜睡”、“多卧”、“多眠”。病因病机：病因：脾虚湿困、外伤、年老体衰。病位在心、脾、肾。基本病机：湿浊痰瘀困滞阳气，心神不振或阳虚气弱，心神失荣。病理性质：有虚实之分证型症状证机概要治法主方常用药湿盛困脾证头蒙如裹，昏昏嗜睡，肢体沉重，偶伴浮肿，胸脘痞满，纳少、泛恶，舌苔腻，脉濡痰湿内困，脾阳不振燥湿健脾，醒神开窍平胃散加减苍术、藿香、橘皮、厚朴、生姜、；菖蒲瘀血阻滞证神倦嗜睡，头痛头晕，病程较久，或有外伤史，脉涩，舌质紫暗或有瘀斑瘀血内阻，困遏阳气活血通络通窍活血汤赤芍、川芎、桃仁、红花、生姜、黄酒、老葱、麝香、红枣脾气虚弱证嗜睡多卧，倦怠乏力，饭后尤甚，伴纳少便溏，面色萎黄，苔薄白，脉虚弱中气不足，脾弱运迟益气健脾香砂六君子汤党参、茯苓、白术、甘草、半夏、陈皮、木香、砂仁阳气虚衰证心神昏浊，倦怠嗜卧、精神疲乏懒言，畏寒肢冷，面色白光白，健忘。脉沉细无力，舌淡苔薄阳虚气弱，心神失荣益气温阳附子理中丸合人参益气汤附子，干姜、炙黄芪、人参、白术、炙甘草、熟地黄、五味子、川芎、升麻【复习思考题】为什么说阴阳失交是发生不寐的基本病机？不寐痰热内扰与阴虚火旺在辨证论治方面有何不同？为什么“胃不和则卧不安”？其有何临床表现？应如何治疗？试比较心悸、不寐在病机、证治方面的异同。多寐的病机是什么？健忘的治疗大法是什么？为什么“胃不和则卧不安”？其有何临床表现？应如何治疗？答：“胃不和则卧不安”之说，源于《素问·逆调论》：“不得卧而息有音者，是阳明之逆也。足三阳者下行，今逆而上行，故息有音也。阳明者，胃脉也，胃者六腑之海，其气亦下行，阳明逆不得从其道，故不得卧也。《下经》曰：“胃不和则卧不安，此之谓也。”胃不和，即胃气不和。卧不安，即辗转不能安睡或指不能平卧。“胃不和”是“卧不安”的病机。生理上,胃和脾健,化源充足,中焦斡旋,则神得所养,阴阳相交,而得安寐;病理上,胃不和,生化乏源,则营气不足,心神失养,或升降失职,则邪气内扰,心神不安,均可导致不寐。饮食不节，肠胃受伤，宿食停滞，酿成痰热，壅遏于中，痰热上扰，胃气不和，以致卧不得安。临床表现为睡卧不安，胃脘不适，纳呆嗳气，腹胀肠鸣，大便不爽或便秘，苔黄腻，脉沉滑。因饮食不节，痰浊壅滞胃中，妨碍阴阳上下交通，浊气循胃络上逆扰心而致睡卧不安，即所谓：“胃不和则卧不安”；痰食停滞，中焦气机升降失和，则胃脘不适，纳呆嗳气，腹胀肠鸣，大便不爽或便秘；苔黄腻，脉沉滑均为痰食停滞之象。用消食导滞，和胃安神法治疗。方用保和丸。神曲10g，半夏10g，陈皮10g，莱菔子10g，山楂15g，茯苓15g，连翘20g。方中山楂善消肉食油腻之积；神曲消食健脾，能化酒食陈腐之积；莱菔子消食下气，可消麦面痰气之积；半夏、陈皮行气化滞，和胃止呕；茯苓健脾利水，和中止泻；连翘散结而清热，用麦芽汤送下，以增强消食之力。食消胃和则夜卧安宁。