29腹水

#腹水的临床诊断王建华#腹水定义腹水是指因某些疾病所引起的腹腔内液体积聚过多，通常超过200ml称为腹水。（生理状态下，腹腔液50ml)#腹水原因42.525.921.89.8肝硬化肿瘤结核性腹膜炎其他病变#腹水症状（一）1.腹胀腹胀是腹水最早最基本的症状。2.腹痛腹水性质不同，腹痛性质、程度不一。漏出性腹水多表现为全腹胀痛；渗出性腹水多表现为全腹或局部钝痛；癌性腹水多表现为隐痛，并呈进行性加重；脏器破裂致腹水多呈局部剧痛，而后累及全腹。#腹水症状（二）3.原发病症状肝硬化腹水病人有乏力、食欲不振、肝区不适、恶心、低热等症状；恶性肿瘤所致腹水常伴低热、乏力、全身恶病质和腹水增长迅速等表现；结核性腹膜炎病人常有乏力、纳差、盗汗、低热，起病较缓慢；肾病所致腹水者多有尿少、血尿、全身浮肿和贫血等症状。右心衰和缩窄性心包炎引起的腹水，病人多有心悸、呼吸困难。#腹水体征（一）1.腹部膨隆腹部形态可呈鼓状、球状或蛙腹状改变。2.腹块渗出性及癌性腹水者常可能触及包块，多呈圆形、边界不清、活动度差、表面不光滑或压痛；原发性腹膜或网膜癌包块多呈“饼状”，有面大、边薄、界不清等特征。3.移动性浊音阳性。#腹水体征（二）4.原发病体征肝硬化、门脉高压所致的腹水病人常有肝掌、蜘蛛痣、毛细血管扩张、黄疸、脾肿大及腹壁静脉曲张等体征；结核性腹膜炎病人腹部有柔韧感，可伴有腹部压痛，有的可有腹部包块或肠粘连、肠梗阻表现；右心衰、缩窄性心包炎所致的腹水可有紫绀、颈静脉充盈、奇脉和肝颈静脉回流征阳性；Budd-Chiari综合征可见胸腹壁及背部血流方向由下而上的静脉曲张和肝脏肿大的体征。#腹水查因的临床思路1、确定腹水的存在；2、诊断性腹穿：抽取腹水作相关检查,并了解其性质；3、根据病人具体情况选择进一步检查；4、结合病史、体征、相关实验室及特殊检查，经过判断、分析、综合后得出腹水病因诊断.#确定腹水存在的方法（一）一、体格检查：移动性浊音是检测有无腹水简便而又重要的检测手段，当腹腔内游离腹水在1000ml以上时，即可查出移动性浊音。肘膝位（胸膝式）叩诊脐周浊音可检出仅约200ml的腹水，亦称为水坑征（puddlesign）。##确定腹水存在的方法（二）二、超声波检查B型超声是目前诊断腹水敏感简便的方法。一般腹腔内有300ml左右液体即可探察出。肘膝位（胸膝位）脐周探及无回声区—至少可发现100ml量的腹水。#确定腹水存在的方法（三）三、计算机X线体层扫描（CT）检查CT对腹水诊断的敏感性与B超相似，但特异性比B超高。(CT除了可发现腹水存在部位外，还可根据CT值较准确地判断腹水的密度及均匀度，对区别液性或脓性、血性有一定参考价值。因一般血和脓性物的CT值高于水)#腹水查因的临床思路1、确定腹水的存在；2、诊断性腹穿：抽取腹水作相关检查,并了解其性质；3、根据病人具体情况选择进一步检查；4、结合病史、体征、相关实验室及特殊检查，经过判断、分析、综合后得出腹水病因诊断.#诊断性腹腔穿刺诊断性腹腔穿刺可确定腹水存在，并可观察腹水外观性质及作必要化验检查了解其性质。#腹水分类外观：浆液性、化脓性、血性、乳糜性病因：肝源性、肾源性、胰源性、心源性、肿瘤性渗出性、漏出性高SAAG、低SAAG（血清-腹水白蛋白梯度）#（一）漏出液和渗出液#漏出液与渗出液形成机制#漏出液与渗出液鉴别要点#渗出液的Light标准1973年Light提出的诊断胸水渗出液的三条标准：1.胸腔积液蛋白/血清蛋白0.5，2.胸腔积液LDH/血清LDH0.6，3.胸腔积液LDH200U/LLight标准对于判断渗出性胸腔积液具有较高的敏感性和特异性，但如果将这个标准套用到腹腔积液中，其准确率只有不到60%。#（二）高SAAG、低SAAG血清-腹水白蛋白梯度SAAG（serum-ascitesalbumingradient）血清-腹水白蛋白梯度（g/L）=血清白蛋白含量（g/L）—腹水白蛋白含量（g/L）SAAG≥11（g/L）：高梯度腹水，提示存在门静脉高压，SAAG11（g/L）：低梯度腹水，提示为非门静脉高压腹水。#SAAG的理论基础Starling曾提出：水肿液的蛋白含量可体现该水肿液的渗透压，其与血清蛋白含量之差可以反映相应的毛细血管之间静水压梯度。按照Starling的理论，在所有漏出性腹水中门静脉与腹腔毛细血管之间的静水压梯度均升高，故血清与腹水之间的渗透压差也应该相应升高，而白蛋白是构成血清及腹水的最主要的成分，所以可以通过SAAG间接反映门脉压力。#SAAG对腹水的分类以腹水的SAAG分类为鉴别标准的常见疾病高梯度腹水低梯度腹水(≥11g/L)(＜11g/L)肝硬化腹膜转移癌酒精性肝炎结核性腹膜炎心源性腹水胰源性腹水“混合性”腹水肠梗阻或肠梗塞肝癌（原发或转移）胆汁性腹水暴发性肝衰竭肾病综合征Budd-Chiari综合征手术后的淋巴管漏门静脉血栓形成结缔组织病引起的浆膜炎粘液性水肿肝小静脉闭锁病妊娠脂肪肝#SAAG的临床应用1.诊断门脉高压：SAAG≥11g/l适用于各种原因导致的门脉高压，敏感性94-97%，特异性91%，准确性92-100%。2.诊断腹腔恶性肿瘤：SAAG11g/l诊断腹腔恶性肿瘤的敏感性为62~93%，特异性98~99%，有效率90~90.2%。SAAG=7.8±4.1g/l3.诊断结核性腹膜炎：SAAG11g/l诊断结核性腹膜炎的敏感性100%。SAAG=4.5±2.2g/l#SAAG测定的注意事项1、血清和腹水标本的采集应在同一日，最好在同一时；2、低血压或休克时，门静脉压降低，可导致SAAG值减小；3、腹水脂质可能影响白蛋白检测值，因此乳糜腹水可能出现假的高值4、当SAAG在临界值（11g/L）左右时，有时需要重复测定确认测定值5、球蛋白也是血清渗透压的组成部分,对ＳＡＡＧ会造成影响,当球蛋白在30～50ｇ/Ｌ范围内,ＳＡＡＧ才能较准确地反映渗透压梯度及门脉压力,如果血清球蛋白30ｇ/Ｌ或50ｇ/Ｌ,则需使用经球蛋白校正的ＳＡＡＧ才能可引起正确反映门脉压力,公式为:校正的ＳＡＡＧ=0.016×[血清球蛋白(ｇ/Ｌ)+25]×ＳＡＡＧ。#腹水查因的临床思路1、确定腹水的存在；2、诊断性腹穿：抽取腹水作相关检查,并了解其性质；3、根据病人具体情况选择进一步检查；4、结合病史、体征、相关实验室及特殊检查，经过判断、分析、综合后得出腹水病因诊断.#结核性腹水与非结核性腹水腺苷酸脱氢酶（ADA）是嘌呤碱分解酶，在T细胞中活性较强。在结核性腹水中ADA活性明显增高,可达正常的10倍以上；癌性腹水次之；漏出液多正常。ADA可作为结核诊断，治疗的观察指标；ADA活性诊断结核性腹水的敏感性为92~100%，特异性为92~96.6%以ADA30U/L为界值，其敏感性和特异性分别为94%和92%，且不受有无肝硬化原发病的影响。#良性腹水与恶性腹水1.确诊恶性腹水的金标准是腹水中发现肿瘤细胞，但敏感性仅40~75%。2.联合检测肿瘤标志物腹水CEA值升高诊断恶性腹水的敏感性为87.5%，特异性为77.3%，准确率为86.1%。恶性腹水的腹水/血清CEA比值1.0，良性腹水多1.0#影像学及其他检查1.X线：腹部平片如有钙化点常提示有肠系膜淋巴结核，胃肠钡餐造影或钡灌肠有助胃肠道肿瘤或肠结核的诊断。2.内镜检查：食管胃底静脉曲张，则一般见于肝硬化门脉高压症。内镜检查对胃肠肿瘤有确诊价值。3.ERCP：对胆道及胰腺肿瘤有很高的诊断价值。4.超声波：B型超声可了解肝胆脾胰及盆腔病变。多普勒超声对诊断血管性病变和心包炎引起的腹水很有价值。#影像学及其他检查5.超声内镜：对胃、胰腺疾病和壶腹周围等肿瘤有较高诊断价值。6.CT：对肿瘤性腹水病人，CT常可发现肿瘤部位、大小，CT对肝硬化、胰腺病变诊断也很有诊断价值。7.血管造影：对血管性病变，如Budd-Chiari综合征，下腔静脉梗阻确诊常需进行腔静脉造影。#影像学及其他检查8.腹腔镜检查：有助于鉴别腹水的原因为结核性腹膜炎、肝硬化或腹膜癌。结核性腹膜炎时，在壁层与脏层腹膜可观察到多数性白色粟梨结节，是此病的特征性表现。9.腹膜活检：可用特制腹膜穿刺活检针经皮肤作腹膜活检，也可在腹腔镜下进行腹膜活检，对腹膜间皮瘤、结核性腹膜炎的诊断有价值。#腹水查因的临床思路1、确定腹水的存在；2、诊断性腹穿：抽取腹水作相关检查,并了解其性质；3、根据病人具体情况选择进一步检查；4、结合病史、体征、相关实验室及特殊检查，经过判断、分析、综合后得出腹水病因诊断。#病例分析男性患者，84岁，主因“纳差2周，加重伴气短、腹胀2天”入院。既往史：平素体健，否认心脏病、肾病、肝炎、结核等疾病。个人史：未到过疫区，饮酒史60年。查体：体温36.3℃，血压100/60mmHg，神清语利，心肺听诊未见异常，腹部膨隆，无静脉曲张，脐周可触及明显肿块，边缘不整齐，活动度差，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音4次/分。#入院检查血常规、电解质、肝肾功能、凝血系列、肿瘤标志物、血沉、传染病系列、结核抗体均正常。血清总蛋白56g/L，白蛋白36g/L。甲状腺功能：低T3综合症。心脏彩超未见异常。腹部彩超：大量腹腔积液。#腹水检验常规：黄色浑浊，不凝固，比重1.002，Rivalta试验（±），白细胞计数370×106/L，单核细胞85%，多核细胞15%，红细胞计数470×106/L。生化：碱性磷酸酶（ALP）38.3IU/L糖7.46mmol/L，蛋白26.1g/L乳酸脱氢酶（LDH）78.3IU/L淀粉酶30IU/L腺苷脱氨酶（ADA）4.7IU/L腹水一般细菌涂片，抗酸染色，肿瘤标志物检测均为阴性。#腹部增强CT肠系膜根部巨大软组织影，考虑恶性占位，胰头、周围动静脉转移可能。#谢谢！