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不良事件的定义对患者的伤害事件并非由原发疾病所致，而是由于医疗护理行为造成的患者伤害，导致患者死亡或住院时间延长，或在离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。护理不良事件？是指在护理过程中发生的，不在计划中，无法预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。护理不良事件分级（香港医管局）0级：事件在执行前被制止；Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害；Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理；护理不良事件分级（香港医管局）Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理；Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理；Ⅴ级：永久性功能丧失；Ⅵ级：死亡。根据ＮＰＳＡ（ＮationalＰatientＳafetyＡgency）为患者安全性事件的分级定义如下一级无：没有伤害。二级轻度：任何需要额外的观察、监护、治疗患者安全性事件，导致轻度损害。三级中度：任何导致适度增加治疗的患者安全性事件，结果显著，但没有永久性损害。四级严重：任何出现持久性伤害的患者安全事件。五级死亡：任何直接导致患者死亡的安全性事件。美国国家病人安全机构发生护理不良事件的影响☆增加病人痛苦☆延长病人住院日数☆增加病人经济负担☆增加医院经济负担☆影响护理队伍形象☆影响医院形象下例情况属于护理不良事件吗？ＷＨＹ1)口服药错发，但及时发现，未造成后果。2)静脉注射或输液：药液渗漏，5cm面积10cm。3）造成药液浪费，但及时发现，未造成后果。4)留取标本：时间延误，但没影响检验结果。5)病人发生压疮：Ⅱ度压疮。6)执行医嘱：没及时执行，但及时发现，未造成后果。下例情况属于护理不良事件吗？1）口服药：错发，造成组织器官可愈性损害。Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理；二级轻度：任何需要额外的观察、监护、治疗患者安全性事件，导致轻度损害。下例情况属于护理不良事件吗？2)静脉注射或输液：药液渗漏，5cm面积10cmⅡ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理；二级轻度：任何需要额外的观察、监护、治疗患者安全性事件，导致轻度损害。下例情况属于护理不良事件吗？3)血液标本：溶血，造成病人血液浪费，报告延时。Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理；二级轻度：任何需要额外的观察、监护、治疗患者安全性事件，导致轻度损害。下例情况属于护理不良事件吗？第几级4)病人发生压疮：Ⅱ度压疮。Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理；三级中度：任何导致适度增加治疗的患者安全性事件，结果显著，但没有永久性损害。下例情况属于护理不良事件吗？第几级5)执行医嘱：没及时执行，影响治疗效果，延长疗程和住院时间。Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害；一级无：没有伤害。常见护理不良事件的分类★管路滑脱★压疮★跌倒★输液相关事件★给药错误★坠床★分娩意外★识别错误★患者自杀★烫伤★其他发生在我们身边的事给药内容错误：1、22床患者生理盐水100ml+头孢哌酮静滴，护士认为32床也是此药，结果输给32床，当22床换液时，护士发现32床是生理盐水100ml+头孢曲松，二者有区别，患者无不适。2、新病人医嘱甘油果糖500ml+氟美松10mg，配药护士使用备用药，整理备用药，发现氟美松剩２支，苯海拉明少２支，核对医嘱当天无苯海拉明医嘱，空安瓶已收走无法取证，病人无任何不良反应，当事人对事件不能充分肯定。发生在我们身边的事给药时间错误：26床入壶卡，速尿时间9：00、15：00，护士实际15：00、21:00给药，次日将提前给药。漏给药：护士执行口头医嘱31床甘露醇，1次/12h，快速静滴；并在医嘱单上签名、抄卡，提醒医生电脑医嘱未开，次日未给患者用药，造成漏输甘露醇一天。发生在我们身边的事重复给药：长期液体备用重复，第一瓶已挂上，第二瓶换上后，巡视护士发现2瓶液体相同。药物过期：患者输入过期半月的0.9%氯化钠500ml，医嘱由两位护士共同执行，前夜班护士核对次日的长期液体，次日下午给药，换液体实习生操作，诸多环节均未发现药物过期，立即按规范封存液体，追加服务补救，患者无不良后果发生。发生在我们身边的事输液过快：9：55开始输液，10：50输入约320ml液体，患者自述胸闷、气短，遵医嘱给硝酸甘油片１片，舌下含服，速尿20mg入壶，半小时后症状缓解。配伍禁忌：11：20患者静滴加替沙星后，护士直接换上丹参酮，导致输液管中发生了红色絮状沉淀。发生在我们身边的事误用外用制剂：护士误将酒精加入患者氧气湿化，巡视病房发现患者面色潮红，如酒醉，有酒精味，立即更换湿化瓶，并遵医嘱给于林格氏液500ml加地塞米松5mg，Vc针Vb6，静滴，并向病人道歉，未发生严重后果及纠纷。发生在实习生身上的事实习护生误将36床液体换给30床，带教老师巡视病房发现，立即更换患者本人的液体，向患者耐心解释、真诚道歉，并上报主管医生、护士长，未导致后果及纠纷。分析原因实习护生：责任心欠缺，核对制度落实不仔细，未经过带教老师二次核对，直接给患者换液体。带教老师：对护生过于放手，未做到放手不放眼，违反了带教原则，没有督查学生是否真正落实三查七对。没有对学生的能力进行考评。给药差错现状调查国内调查发现，药物治疗失误占护理差错的78％。给药差错中有27.3％未及时上报。部分护士，包括护理管理者认为，发生的事件或问题，如果未给患者造成伤害，或未导致严重后果，没有严重到需要上报。例如：护士发现给药忘记或遗漏，及时补发，他们认为错误已被弥补，应该不属于差错范畴，静脉给药速度过快、过慢，护士认为无须报告。护理不良事件发生的主要原因★评估不到位★沟通不到位★疾病因素★管理不到位★培训不到位★违规操作★能力欠缺★个人自律缺陷★服务不一致★环境因素★操作设施缺陷★医嘱错误★其他因素引发不良事件相关因素⊙责任心不强、查对制度执行不严⊙安全意识不强⊙护理理论技术水平及工作经验不足⊙管理人员素质缺乏⊙护理质量考核不严，奖罚力度不够⊙护理人力资源不足引发不良事件相关因素责任心不强、查对制度执行不到位，表现在：◆缺乏工作热情◆缺乏自觉遵守规章制度和操作规程◆基础护理落实不到位◆对不能自理病人过于依赖家属（昏迷、瘫痪、骨折）◆规章制度执行不力（查对制度落实、巡视、医嘱执行）◆病情观察不仔细◆对新药种类、配伍禁忌掌握不够引发不良事件相关因素安全防范意识不强，表现在：护理安全直接影响医疗质量，与病员的生命息息相关，俗话说：“人命关天”。提高护理人员对护理不良事件的认识，提高风险意识、防范意识，及时发现护理安全隐患，通过有效管理来规避风险，杜绝不良事件的发生。引发不良事件相关因素理论技术水平、工作经验不足，表现在：专业理论与临床实践脱节，对培训、考核抱有抵触情绪；经验不足、工作无序、条理不清，不能及时发现病情变化，应变、应急能力缺乏。引发不良事件相关因素管理人员素质有待提高，表现在：护士长是临床护理的具体管理者、组织者、指挥者、实践者，其业务、领导能力直接影响护理质量的高低。（多以经验管理为主，缺乏护理安全的超前管理意识）易出问题环节①危险时刻：节假日、双休日（人员少，工作忙）②危险人员：新上岗、实习生（生活干扰大、生理周期）③危险治疗：输血、青霉素注射、氯化钾、氨茶碱静脉点滴④对新护士和护生的业务培训未及时跟上（新业务、技术)引发不良事件相关因素护理质量考核不严，奖罚力度不够，表现在：护士长管理不严，检查不细，考核讲情面，未能严格执行护理质量考核标准，考评结果缺乏真实性。护士应付检查，日常护理质量标准落实不到位，敷衍了事，心存侥幸。病房管理不周，地面湿滑导致跌伤，缺少床挡躁动患者坠床，热水瓶放置不合理导致烫伤等，都是安全隐患。护理不良事件发生特点46.27％发生在护龄5年内；52.54％发生在护士职称；护士的评估和沟通能力直接影响护理质量。有人说：是人都会犯错误，不犯错误不是人，是天使的梦想。我们不是天使，被称做白衣天使，所以我们只能努力防止错误的发生。突破经验性思维定势细节决定成败惰性与生俱来的个性克服它因为意外会发生在我们疏忽的时候凭感觉做事情必将是异想天开不良事件防范对策☆加强安全教育，提高护理风险防范意识☆提高护理人员的业务素质和技术水平☆提高对高危患者的观察能力☆根据工作量合理配置护理人力资源☆实施人性化的护理管理☆建立不良事件主动上报激励机制不良事件防范对策☆加强安全教育，提高护理风险防范意识提高护士风险意识和综合素质是降低不良事件发生的根本途径.树立职业安全意识，强化“病人第一，安全第一”的职业理念。不良事件防范对策☆提高护理人员的业务素质和技术水平主动学习与工作有关的法律法规严格控制执业规章制度及技术操作规程重视继续教育培训，提高护理队伍整体素质强调新技术、设备的全员操作培训、考核掌握定期组织理论、操作考试，以老带新难度大、风险高的操作由资深护士完成不良事件防范对策☆提高对高危患者的观察能力年龄、既往史、活动能力、意识状况、视力听力、情绪、心理，对高危人群，增加巡视频率高度关注：危重、大手术、新入院、老年、小儿、心理障碍（重度烦躁，不明原因入睡困难）潜在医疗纠纷不良事件防范对策☆根据工作量合理配置护理人力资源受多种因素影响，根据各科工作量及疾病的季节性合理调配护理人力资源，同时应兼顾各类职称，各层次护理人员比例，依据患者的实际需要安排各个时段的护理力量，进行弹性排班，确保护理安全。不良事件防范对策☆实施人性化的护理管理以尊重人性为前提杜绝刻板灵活运用但不放任自流发挥长项发展个性但须执行规范注重培养注重信任注重责任不良事件防范对策☆建立不良事件自愿上报激励机制转变观念改变手段健全机制鼓励报告doc:建立一套完整有效的自愿报告系统，及时发现整体系统中的安全隐患，加强患者安全管理。不良事件报告※不良事件报告制度doc:※不良事件报告表doc:※不良事件讨论doc:※不良事件总结不以善小而不为，不以恶小而为之。案例分析猝死护理不良事件：实习护生在清晨测量血压（电子血压计）过程中，结果显示“E”，告知患者家属，待患者清醒后再行测量。当实习护生为其他患者操作完成返回再行测量时，发现患者面色不对，紧急通知带教老师，当老师到达现场时，患者生命体征消失，虽经过全力抢救，仍没能挽留患者生命。导致患者家属投诉、索赔。案例分析存在的问题（大家开动脑筋分析一下）：1、管理者角度。2、猝死应急处理角度。3、护理教学角度。4、带教能力角度。5、护士、护生的核心能力角度。案例分析整改措施（大家开动脑筋分析一下）：1、管理者角度。（1）实习生进科是否对其进行入科测验；（2）带教老师是否有承担教学的能力，经过带教培训，是否胜任护生带教。（3）护理教学的规章、制度、流程是否健全，是否真正落到实处。（4）是否通过教学评估，对带教老师的能力、责任进行评价。（5）管理者是否对护理带教进行过认真的检查。案例分析整改措施（大家开动脑筋分析一下）：2、猝死应急处理角度。（1）是否建立健全应急处理预案，进行过培训没有。（2）是否对带教老师、护生进行过这方面的培训测试、实际演练、检查落实，效果如何，是否做过评价。（3）各种抢救设施、物品是否能够到位、应急。案例分析整改措施（大家开动脑筋分析一下）：3、护理教学角度。（1）护生进科后的评价是否落实，评价后对缺如的内容是否进行过充电。（2）本科室的教学能力和带教老师是否得到充电。案例分析整改措施（大家开动脑筋分析一下）：4、带教能力角度。（1）带教老师定期进行评估、培训、检查，对检查中发现的问题，是否对存在的问题及时进行整改。（2）带教老师是否对自己有一个准确的评估，能否胜任护生带教，能力欠缺的是否进行及时的充电。案例分析整改措施（大家开动脑筋分析一下）：5、护士、护生的核心能力角度。护士核心能力培养护士核心能力是护理专业的焦点问题，是护理质量控制的中心问题，它的重要性超过了护士条例和执业考试所规定的范畴。护士核心能力