城关区开展基本公共卫生服务高血压中医药健康管理试点工作实施方案[1]

-1-***开展基本公共卫生服务高血压中医药健康管理试点实施方案根据《国家中医药管理局关于积极发展中医预防保健服务的实施意见》、《国家中医药管理局办公室关于开展基本公共卫生服务中医药服务项目试点工作的通知》（国中医药办医政函[2011]75号）要求，结合我区医药卫生体制改革工作实际，实现基本公共卫生服务均衡化的医改目标，决定在全区开展基本公共卫生服务高血压中医药健康管理试点工作，让社区卫生服务机构充分发挥中医药特色服务，为城市居民提供中医药基本公共卫生服务。特此制定本实施方案。一、总体目标通过开展基本公共卫生服务高血压中医药健康管理试点工作，将中医药服务项目有机融合到基本公共卫生服务项目中，利用中医中药“简、便、廉”的特点，发挥中医药在防病治病中的作用。使区开展中医“治未病”工作得到有效提升，对城市居民健康问题实施中医药干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制主要传染病及慢性病，提高我区公共卫生服务能力，实现城市居民基本公共卫生服务中医药服务项目均衡化，让城市居民都能够享受到中医药服务在健康促进中的优势和作用。-2-力争2012年底，在我区初步实现将试点高血压中医药健康管理纳入基本公共卫生服务，并在全区社区卫生服务机构全面实施，到2015年形成配套政策落实、人员配置合理、服务功能完善、筹资渠道畅通、监督管理规范、全面覆盖的基本公共卫生服务中医药服务项目，到2020年，基本公共卫生服务中医药服务项目逐步均衡化的机制基本完善。在社区卫生服务机构全面推广应用中医药预防保健技术和方法，促进重大疾病和主要健康危险因素得到有效控制，城区居民健康水平得到进一步提高。二、工作计划（一）启动阶段(2012年3月-4月)1、试点拟定为***社区卫生服务中心、***社区卫生服务中心、***社区卫生服务中心、***社区卫生服务中心和***社区卫生服务中心;2、制定工作领导小组；3、制定试点工作方案；4、组建试点工作技术指导组；5、组建试点工作目标考核组；6、拟定试点工作任务和实施要求；7、试点项目相关基础数据库建立；8、完成中医体质辨识的信息化建设。-3-（二）培训阶段(2012年4月-5月)1.技术指导组根据试点项目要求制定培训课题，对社区卫生服务机构从事基本公共卫生服务人员、中医药人员进行体质辨识方法、中医养生保健和疾病防治知识的培训。2.卫生局信息办根据试点项目要求进行信息软件内容的完善及信息软件应用的培训。（三）实施阶段(2012年5月-10月)1.在全区所有的社区卫生服务机构全面实施基本公共卫生服务高血压中医药健康管理试点工作。2.试点工作办公室定期收集数据，督导各社区卫生服务机构试点工作进度，每季度召开试点工作通报会，在专家技术组的指导下不断完善试点工作。（四）汇总阶段(2012年12月上旬)1、全面整理社区卫生服务机构基本公共卫生服务高血压中医药健康管理试点工作数据，完成数据分析和汇总工作。2、初步整理出中医药健康指导服务规范。（五）总结阶段(2012年12月中旬)效果分析与评价，初步测算我区开展基本公共卫生服务规范中医药服务试点项目人均公共卫生服务经费标准，试点工作总结上报。-4-三、项目组织与实施（一）组织形式1.区卫生局统一领导试点工作开展，各责任单位工作实际完成情况作为进行基本公共卫生服务经费补助的参考。2.区卫生局成立试点工作领导小组，负责工作的领导与协调；成立试点工作技术指导小组，对社区卫生服务机构执行各阶段工作任务进行技术指导。组建试点工作目标考核组。各社区卫生服务中为工作实施机构，指导社区卫生服务站严格执行工作任务。3.建立名老中医与社区卫生服务机构构成的中医健康管理和健康教育网络，提升全体医疗服务团队综合服务能力。中医院对各镇卫生院、社区卫生服务中心进行业务指导、人才培养、专业培训、学术交流；结合中医预防保健知识，制定方案及相应健康教育课件；采取中医健康讲座进社区等形式对患者进行中医健康教育，对需要采取中医保健治疗措施干预的及时给予治疗，为基层慢性病患者中医健康管理和健康教育工作提供可持续性的技术支持和可靠的转诊平台。4．各社区卫生服务站将纳入管理的慢性病患者档案信息按月上报给片区管理社区卫生服务中心；各社区卫生服务中心将档案信息汇总后按月上报给县中医院试点工作技术指导小组。（二）职责与任务-5-区卫生局负责试点工作的启动实施和组织协调，包括试点工作实施方案的制定，组织督导、培训、考核和宣传等。名老中医具体负责试点工作的技术指导、培训等，制定方案及相应健康教育课件。每年指导不少于2次，考核不少于1次。各镇卫生院、社区卫生服务中心负责辖县内高血压中医药健康管理工作的宣传、动员和质量控制等，指导各村卫生室、社区卫生服务站开展试点工作，内每年自查评估至少4次。四、项目保障措施（一）组织保障1、成立开展基本公共卫生服务高血压中医药健康管理试点工作领导小组，下设卫生局基妇科负责统筹管理。2、组建基本公共卫生服务高血压中医药健康管理试点技术指导组，负责在试点工作期间，定期对全区社区卫生服务机构进行试点工作技术指导。3、组建***基本公共卫生服务高血压中医药健康管理试点目标考核组，负责在试点工作期间，定期对试点单位进行目标考核。（二）经费保障根据国家中医药管理局试点工作启动会关于经费投入精神，由区政府协调财政局通过调整预算计划安排万元用于基本公共卫生服务高血压中医药健康管理试点工作。-6-（三）工作保障1、制定项目内容及流程：2、开展人员培训：3、加强信息化建设：4、落实督导检查：（四）考核奖励卫生局将试点工作作为创新工作，实施项目目标考核，参照卫生局基本公共卫生绩效考核方式进行考核，考核结果与试点经费挂钩，同时，将考核结果纳入年度目标考核加分项目，实施目标考核奖励。附件一：高血压中医药健康管理试点工作领导小组-7-区属各部门：为贯彻落实《国家中医药管理局关于积极发展中医预防保健服务的实施意见》、《国家中医药管理局办公室关于开展基本公共卫生服务中医药服务项目试点工作的通知》（国中医药办医政函[2011]75号）要求，我区将全面开展创建2012年高血压中医药健康管理试点活动。成立兰州市***创建全国中医特色社区卫生服务示范区工作领导小组。现将组成人员通知如下：组长:副组长:成员:附件二：高血压中医药健康管理试点-8-工作任务和实施方案慢性病已成为危害我国人民健康的主要公共卫生问题。根据目前慢病发展趋势，慢病将发生在未老先病的工作人群。构建慢病健康管理服务平台，发挥中医中药在慢性病预防、保健、治疗方面的优势，对慢性病进行有效防控控势在必行。中医药技术具有“简、便、验、廉”的特点，深受群众欢迎。为深入开展中医药适宜技术推广应用，充分发挥中医药在防治常见病、慢性病中的优势，切实降低医疗费用，进一步提高我社区高血压病患者中医药健康管理服务水平，促进我社区中医药工作的全面发展，结合我社区实际，制定一下方案：一、服务流程二、服务对象辖区内35岁以上具有高血压危险因素的高危人群和已确诊的高血压病患者公共卫生医师按批次预约登记管理的高血压患者前往社区卫生服务中心或就近的社区卫生服务站中医全科医师进行中医健康教育和健康干预，部分依从性高的患者可预约其到治未病门诊开展中医体质辨识服务公共卫生医师和中医全科医师共同为患者建立中医药健康指导-9-三、服务内容社区卫生服务中心（站）要对辖区高血压病患者，按照规定的服务内容、服务程序和服务方法进行社区健康管理1．高血压筛查。（1）对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到社区卫生服务中心或站就诊时为其测量血压。（2）对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。（3）建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式与中医药保健预防指导。2．对原发性高血压患者根据高血压分级分层进行管理，社区卫生服务中心或站每年要提供至少4次面对面的随访。（1）测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访其转诊情况。-10-（2）若不需紧急转诊，询问上次就诊到此次就诊期间的症状。（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。（4）询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。（5）了解患者服药情。（6）根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预以及中医药的保健知识讲解。四、中医适宜性技术应用(1)、针灸（2）、穴位按摩(3)、穴位敷贴(4)、药枕(5)、药物浴脚(6)、磁疗(7)、气功病情稳定时，可适当进行气功锻炼，以坐式为主，结合卧式或站式进行。以调心、调息和调神起到降压或辅助药物治疗的作用，能稳定血压，稳定心率及呼吸频率，调节神经系统，提高生活质量。五、中医康复(1)、心理康复：不良情绪是高血压发病的基础之一，而环境和性格特征是引起情绪变化的重要因素。(2)、体疗：介绍一种简便“松弛—默想”锻炼方法，若能持-11-之以恒，便可取得疗效。六、中医养身保健（一）生活起居：生活起居与高血压的发生、发展及预后有着十分密切的关系。正确的生活方式对轻型高血压患者具有肯定的降压作用，即使严重的高血压患者也会提高药物的疗效。（二）药补、食补：高血压病患者可以根据病情适当进补。七、家庭护理（一）室内保持空气流通、新鲜。清静，光线充足柔和。（二）合理饮食，以清淡素食为主。多食能保护血管和降脂的食物，选择富含维生素类食品，限制食盐摄入量，控制体重增长。（三）鼓励病人参加力所能及的体育锻炼，注意劳逸结合，如在体力活动或劳累、饱食后发生气喘、心悸、不能平卧，应立即就医并接受治疗。（四）定期测量血压，按时服药。注意观察药物不良反应。八、健康教育要点保持情绪稳定，合理饮食，适当锻炼。九、健康档案建议到社区卫生服务中心建立健康档案，定期到社区卫生服务中心监测血压、血脂和血糖，并对治疗方案和治疗效果进行专业评估，及时调整治疗方案，控制血压并且要达到控制的标准，延缓病程进展，减少并发症的发生。-12-附件三：***高血压患者“5＋X”中医健康管理操作必备规范姓名：性别：年龄：-13-街道（镇）：居（村）委会：联系电话：家庭住址：填表人：建档时间：年月日1、诊断：□西医：高血压病（年龄≥35岁）□中医：眩晕2、证型：□肝阳上亢型□其他（请注明）：□痰湿中阻型分析：□肝肾阴虚型3、干预指导：（1）□饮食调养（具体内容）（2）□生活起居（具体内容）（3）□养生锻炼（具体内容）（4）□按摩调养（具体内容）（5）□情志调摄（具体内容）（6）□其他特色干预（具体内容）4、2周后随访：□预约下次随访时间：年月日5、2周随访血压控制情况及采取的干预措施□良好mmHg□不佳mmHg□规范治疗＋中医健康指导/辨证分型□根据辨证分型进行饮食、起居、锻炼、按摩、情志等方法指导、四季养生概要6、每月随访预约下次时间及记录随访血压：-14-时间：年月日时mmHg时间：年月日时mmHg时间：年月日时mmHg时间：年月日时mmHg时间：年月日时mmHg时间：年月日时mmHg时间：年月日时mmHg时间：年月日时mmHg时间：年月日时mmHg时间：年月日时mmHg时间：年月日时mmHg时间：年月日时mmHg时间：年月日时mmHg时间：年月日时mmHg时间：年月日时mmHg时间：年月日时mmHg时间：年月日时mmHg时间：年月日时mmHg时间：年月日时mmHg时间：年月日时mmHg时间：年月日时mmHg时间：年月日时mmHg时间：年月日时mmHg时间：年月日时mmHg时间：年月日时mmHg时间