国家中医药管理局医政司发布的糖尿病肾病临床路径与诊疗方案

国家中医药管理局医政司发布的糖尿病肾病临床路径与诊疗方案[收藏]2011-05-0211:44标签：中医临床路径诊疗方案糖尿病肾病赵进喜消渴病肾病（糖尿病肾脏疾病）诊疗方案（2011版）消渴病肾病，继发于“消渴病”的肾脏疾病，包括“消渴病”继发的“水肿”、“肾劳”、“关格”等，与古代文献中的“肾消”密切相关，相当于现代医学的糖尿病肾脏疾病。其早期症状不突出，仅表现为尿蛋白排泄率增加；中期可以表现为尿多浊沫、水肿等，化验肾功能指标尚正常，尿常规检查出现蛋白；晚期肾功能损害不断加重，失代偿期可以表现为乏力、腰腿酸痛、夜尿频多、水肿、食欲减退、面色无华、爪甲色淡等，甚至可以表现为恶心呕吐、大小便不通，出现多器官、多系统损害，酸碱平衡失调，水电解质乱，终成中医“关格”危候。一、诊断1.中医证候诊断中医辨证标准：参照“1992年山东明水中华中医药学会糖尿病分会第三次大会通过的《消渴病中医分期辨证与疗效评定标准——消渴病辨证诊断参考标准》和《糖尿病及其并发症中西医诊治学（第二版）》（吕仁和、赵进喜主编，人民卫生出版社，2009年）进行。气虚证：①神疲乏力，②少气懒言，③自汗易感，④舌胖有印，⑤脉弱。具备两项可诊断。血虚证：①面色无华，②唇甲色淡，③经少色淡，④舌胖质淡，⑤脉细。具备两项可诊断。阴虚证：①怕热汗出，或有盗汗，②咽干口渴，③大便干，④手足心热或五心烦热，⑤舌瘦红而裂，⑥脉细数。具备两项可诊断。阳虚证：①畏寒肢冷，②腰膝怕冷，③面足浮肿，④夜尿频多，⑤舌胖苔白，⑥脉沉细缓。具备两项可诊断。血瘀证：①定位刺痛，夜间加重，②肢体麻痛，或偏瘫，③肌肤甲错。④口唇舌紫，或紫暗、瘀斑、舌下络脉色紫怒张，有一项可诊断。痰湿证：①胸闷脘痞，②纳呆呕恶，③形体肥胖，④全身困倦，⑤头胀肢沉，⑥舌苔白腻。具备三项可诊断。湿浊证：①食少纳呆，恶心呕吐，②口中粘腻，口有尿味，③神识呆钝，或烦闷不宁，④皮肤瘙痒，⑤舌苔白腻。具备三项可诊断。消渴病肾病临床常见证候：早中期：气阴虚血瘀证（气虚证、阴虚证、血瘀证同见）阳气虚血瘀证（气虚证、阳虚证、血瘀证同见）阴阳俱虚血瘀证（气虚证、阴虚证、阳虚证、血瘀证同见）晚期：气阴虚血瘀湿浊证（气虚证、阴虚证、血瘀证、湿浊证同见）阳气虚血瘀湿浊证（气虚证、阳虚证、血瘀证、湿浊证同见）气血阴阳俱虚血瘀湿浊证（气虚证、血虚证、阴虚证、阳虚证、血瘀证、湿浊证同见）2．西医疾病诊断标准消渴病肾病即现代医学糖尿病肾脏疾病，诊断可参照《肾脏病学（第二版）》（王海燕主编，人民卫生出版社，2008年）和美国肾脏病协会2007年提出的糖尿病肾脏疾病诊断标准进行。（1）有确切的糖尿病史。（2）尿白蛋白排泄率(UAER)：3个月内连续尿检查三次UAER介于20～200μg/min(28.8～288mg/24h)，且可排除其他引起UAER增加原因者，可诊断为早期糖尿病肾脏疾病。（3）持续性蛋白尿：尿蛋白＞0.5g/24h连续2次以上，并能排除其他引起尿蛋白增加的原因者，可诊断为临床期糖尿病肾病。临床期糖尿病肾脏疾病，可以出现蛋白尿、水肿、高血压和肾功能损害。临床上凡糖尿病患者，尿白蛋白排泄率、尿蛋白定量异常增高，或出现水肿、高血压、肾功能损害，或伴有糖尿病视网膜病变，都应考虑到糖尿病肾脏疾病。同时应注意排除肾盂肾炎、原发和其他继发肾小球疾病、高血压病肾脏损害、心功能衰竭等引起的尿白蛋白排泄率和尿蛋白增高的原因。3．消渴病肾病分期消渴病肾病临床上可划分为早中晚三期。早期，即现代医学早期糖尿病肾脏疾病，相当于Mogensen糖尿病肾病Ⅲ期；中期，即现代医学临床期糖尿病肾脏疾病肾功能正常者，相当于Mogensen糖尿病肾病Ⅳ期肾功能正常者；晚期，即现代医学临床期糖尿病肾脏疾病存在肾功能不全者，相当于Mogensen糖尿病肾病Ⅳ期肾功能不全和Ⅴ期患者。二、治疗方案（一）辨证选择口服中药或中成药1.早中期消渴病肾病（Mogensen糖尿病肾病分期Ⅲ期和Ⅳ期肾功能正常者）要求在饮食治疗、降糖、降压治疗的基础上，采用中医药辨证论治措施。可以根据本虚证表现分为三型辨证论治，同时可以根据具体标实兼证，随证加减。（1）气阴虚血瘀证（表现为气虚证、阴虚证、血瘀证同见）：神疲乏力，腰膝酸软，四肢困倦，气短声低，平素易感，口燥咽干，五心烦热，心烦失眠，或午后低热，尿频色黄，或有浮肿，或视物模糊，或有胸痛，或有肢体麻木疼痛，或有半身不遂，肌肤甲错，自汗、盗汗，尿频量多，口渴欲饮，大便偏干，舌质暗红，或舌暗红体瘦，舌苔薄黄或少苔，脉沉细或数。治法：益气养阴，补肾化瘀。推荐方药及参考剂量：参芪地黄汤、清心莲子饮、生脉散加减。生黄芪15～30ｇ，沙参12～15ｇ，麦冬12～15ｇ，生地12～30ｇ，山茱萸12～15ｇ，地骨皮15～30ｇ，桑白皮15～30ｇ，鬼箭羽12～15ｇ，丹参15～30ｇ，葛根15～25ｇ，土茯苓15～30ｇ。每日1剂，水煎服。或作颗粒剂，分2温水冲服。推荐中成药：可用六味地黄丸（水蜜丸、颗粒剂）、生脉胶囊、阿魏酸哌嗪片等。（2）阳气虚血瘀证（气虚证、阳虚证、血瘀证同见）：神疲乏力，心悸气短，自汗易感，夜尿频多色清，或有浮肿，腰膝冷痛，畏寒肢冷，阳萎早泄，或视物模糊，或有胸痛，或有肢体麻木疼痛，或有半身不遂，肌肤甲错，手足背冷凉，大便溏稀，舌体胖大，舌质暗淡，有齿痕，舌苔白或灰腻水滑，脉沉细无力。治法：益气温阳、补肾化瘀。推荐方药及参考剂量：参苓白术散、胃苓汤、水陆二仙丹加减。炙黄芪15～30ｇ，太子参12～15ｇ，苍术12～15ｇ，白术12～15ｇ，山药12～15ｇ，莲子12～15ｇ，芡实12～15ｇ，金樱子9～12ｇ，砂仁6～9ｇ（后下），肉桂3～9ｇ，姜黄12～15ｇ，川芎12～15ｇ，炒薏苡仁15～30ｇ，茯苓12～15ｇ。每日1剂，水煎服。或作颗粒剂，分2次温水冲服。推荐中成药：可用参苓白术丸（水丸）、阿魏酸哌嗪片等。（3）阴阳俱虚血瘀证（气虚、阴虚、阳虚证、血瘀证同见）：神疲乏力，气短懒言，口干咽燥，腰膝冷痛，夜尿频多，或有浮肿，怕冷怕热，阳萎早泄，妇女月经不调，或手足心热而手足背冷凉，或视物模糊，或有胸痛，或有肢体麻木疼痛，或有半身不遂，肌肤甲错，大便时干时稀，舌体胖大，舌质暗淡，或暗红，有齿痕，舌苔白或黄腻，或灰腻，脉沉细无力。治法：补肾培元，滋阴助阳，益气固本。推荐方药及参考剂量：玉屏风散、肾气丸、五子衍宗丸加减。生黄芪或炙黄芪15～30ｇ，太子参12～15ｇ，山茱萸12～15ｇ，山药12～15ｇ，枸杞子12～15ｇ，菟丝子12～15ｇ，肉桂3～9ｇ，姜黄12～15ｇ，当归9～12ｇ，川芎12～15ｇ，生薏苡仁或炒薏苡仁15～30ｇ，土茯苓12～15ｇ。每日1剂，水煎服。或作颗粒剂，分2次温水冲服。推荐中成药：可用玉屏风颗粒、金匮肾气丸、五子衍宗丸、阿魏酸哌嗪片等。根据标实兼证加减用药：（1）兼气滞证：情志抑郁，胸胁脘腹胀满，嗳气，善太息，腹满痛得矢气则舒，舌暗苔起沫，脉弦。治法：理气解郁。推荐方药及参考剂量：配合四逆散、四磨汤、香苏散等。可酌用香附9～12ｇ，枳壳9～12ｇ，陈皮9～12ｇ，荔枝核12～15ｇ。（2）兼痰阻证：形体肥胖，胸脘满闷，或呕吐痰涎，或咳嗽有痰，肢体困重，舌苔白腻，脉滑。治法：化痰除湿。推荐方药及参考剂量：配合二陈汤、温胆汤等。可酌用陈皮9～12ｇ，制半夏9～12ｇ，荷叶9～12ｇ。（3）兼热结证：口渴多饮、多食、大便干结、小便频多、喜凉、舌红苔黄干，脉滑数而实。治法：清泄结热。推荐方药及参考剂量：配合大黄黄连泻心汤、调胃承气汤等。可酌用大黄6～12ｇ，黄连9～12ｇ，黄芩6～9ｇ，知母12～15ｇ，桑白皮15～30ｇ，夏枯草9～15ｇ。（4）兼郁热证：口苦、咽干、头晕目眩、心烦眠差、恶心欲呕，食欲不振，胸胁苦满、嗳气，舌略红，舌苔略黄，脉弦或数。治法：清解郁热。推荐方药及参考剂量：配合丹栀逍遥散、小柴胡汤等。可酌用柴胡9～12ｇ，黄芩6～9ｇ，赤芍药15～30ｇ，白芍药15～30ｇ，丹皮9～12ｇ，山栀6～9ｇ，夏枯草12～15ｇ。（5）兼湿热证：头晕沉重，脘腹痞闷，四肢沉重，口中黏腻，大便不爽，小便黄赤，舌偏红，舌苔黄腻，脉滑数或濡数滑、弦滑。治法：清化湿热。推荐方药及参考剂量：配合四妙丸、葛根芩连汤、平胃散等。可酌用苍术12～15ｇ，薏苡仁15～30ｇ，制半夏9～12ｇ，地肤子15～30ｇ，石韦15～30ｇ，萆薢12～15ｇ。（6）兼水湿证：面目及肢体浮肿，或小便量少，四肢沉重，舌体胖大有齿痕，苔水滑，脉弦滑，或沉。治法：利水渗湿。推荐方药及参考剂量：配合五苓散、五皮饮等。可酌用猪苓12～15ｇ，茯苓12～15ｇ，陈皮9～12ｇ，大腹皮12～15ｇ，桑白皮15～30ｇ，冬瓜皮15～30ｇ，石韦15～30ｇ，土茯苓15～30ｇ。（7）兼饮停证：背部恶寒，咳逆倚息不得卧，或胸膺部饱满，咳嗽引痛，或心下痞坚，腹胀叩之有水声，舌苔水滑，脉沉弦或滑。治法：通阳化饮。推荐方药及参考剂量：配合苓桂术甘汤、导水茯苓汤、葶苈子大枣泻肺汤等。可酌用猪苓12～15ｇ，茯苓12～15ｇ，桂枝6～9ｇ，白术12～15ｇ，车前子（包煎）12～15ｇ，炒葶苈子12～15ｇ，桑白皮15～30ｇ。2、晚期消渴病肾病（Mogensen糖尿病肾病分期Ⅳ期肾功能不全和糖尿病肾病Ⅴ期患者）晚期消渴病肾病临床诊治，要求在饮食治疗、降糖、降压治疗和抗贫血、纠正酸中毒与电解质紊乱对症治疗的基础上，采用中医药辨证论治口服中药和中成药治疗措施。消渴病肾病辨证论治内服中药方面，可以根据本虚证表现分为三型辨证论治，同时可以根据具体标实兼证，随证加减。1.气阴虚血瘀湿浊证（气虚、血虚、阴虚、血瘀、湿浊证同见）：神疲乏力，面色苍黄，口燥咽干，双目干涩，乏力体倦，头晕心悸，腰膝酸软，五心烦热、心烦失眠，多饮尿频，或尿少浮肿，皮肤瘙痒，灼热干燥，或小腿抽筋，呕恶吐酸，烧心，爪甲色淡，或视物模糊，或有胸痛，或有肢体麻木疼痛，或有半身不遂，肌肤甲错，爪甲色淡，舌暗红，或暗淡，舌体瘦，苔薄黄腻，脉沉细或数。治法：益气养血，滋肾护元，祛瘀化湿，泄浊解毒。推荐方药及参考剂量：当归补血汤、生脉散、左归丸、黄连温胆汤、升降散加减。生黄芪15～30g，当归12～15ｇ，沙参12～15ｇ，麦冬12～15ｇ，生地12～30ｇ，鬼箭羽12～15ｇ，丹参15～30ｇ，葛根15～25ｇ，土茯苓15～30ｇ，黄连6～9ｇ，陈皮9～12ｇ，竹茹9～12ｇ，姜半夏9～12ｇ，枳壳9～12ｇ，生大黄9～12ｇ。每日1剂，水煎服。或作颗粒剂，分2次温水冲服。推荐中成药：可用生脉胶囊、左归丸、当归补血丸，人工虫草制剂如金水宝胶囊、百令胶囊等，大黄制剂如新清宁片、尿毒清颗粒等。2.阳气虚血瘀湿浊证（气虚、血虚、阳虚、血瘀、湿浊证同见）：神疲乏力，面色苍白无华，体倦懒言，畏寒肢冷，头晕心悸，视物模糊，腰膝冷痛，腹胀喜暖，恶心呕吐清水，大便稀溏，嗜卧，夜尿频多，小便清长，或尿少浮肿，皮肤湿痒，或视物模糊，或有胸痛，或有肢体麻木疼痛，或有半身不遂，肌肤甲错，爪甲色淡，舌胖大，舌质淡暗，舌苔白腻，或灰腻，脉沉细无力。治法：益气养血，温肾护元，祛瘀化湿，泄浊解毒。推荐方药及参考剂量：当归补血汤、香砂六君子汤、大黄附子汤加减。炙黄芪15～30ｇ，当归9～12ｇ，太子参12～15ｇ，苍术12～15ｇ，白术12～15ｇ，山药12～15ｇ，莲子12～15ｇ，芡实12～15ｇ，金樱子9～12ｇ，木香6～9ｇ，砂仁6～9ｇ（后下），陈皮9～12ｇ，姜半夏9～12ｇ，姜黄12～15ｇ，川芎12～15ｇ，炒薏苡仁15～30ｇ，茯苓12～15ｇ，土茯苓15～30ｇ，熟大黄6～9ｇ。每日1剂，水煎服。或作颗粒剂，分2次温水冲服。推荐中成药：可用香砂养胃丸、金匮肾气丸、归脾丸等，人工虫草制剂如金水宝胶囊、百令胶囊等，大黄制剂如新清宁片、尿毒清颗粒等。3.气血阴阳俱虚血瘀湿浊证（气虚、血虚、阴虚、阳虚、血瘀、湿浊证同见）：神疲乏力，表情淡漠，面色黧黑，头晕耳鸣，视物模糊，心悸气短，咽干口燥，口中尿味，嗜睡，或心烦失眠，腰膝酸