国家中医药管理局医政司发布的糖尿病肾病临床路径与诊疗方案[收藏]2011-05-0211:44标签:中医临床路径诊疗方案糖尿病肾病赵进喜消渴病肾病(糖尿病肾脏疾病)诊疗方案(2011版)消渴病肾病,继发于“消渴病”的肾脏疾病,包括“消渴病”继发的“水肿”、“肾劳”、“关格”等,与古代文献中的“肾消”密切相关,相当于现代医学的糖尿病肾脏疾病。其早期症状不突出,仅表现为尿蛋白排泄率增加;中期可以表现为尿多浊沫、水肿等,化验肾功能指标尚正常,尿常规检查出现蛋白;晚期肾功能损害不断加重,失代偿期可以表现为乏力、腰腿酸痛、夜尿频多、水肿、食欲减退、面色无华、爪甲色淡等,甚至可以表现为恶心呕吐、大小便不通,出现多器官、多系统损害,酸碱平衡失调,水电解质乱,终成中医“关格”危候。一、诊断1.中医证候诊断中医辨证标准:参照“1992年山东明水中华中医药学会糖尿病分会第三次大会通过的《消渴病中医分期辨证与疗效评定标准——消渴病辨证诊断参考标准》和《糖尿病及其并发症中西医诊治学(第二版)》(吕仁和、赵进喜主编,人民卫生出版社,2009年)进行。气虚证:①神疲乏力,②少气懒言,③自汗易感,④舌胖有印,⑤脉弱。具备两项可诊断。血虚证:①面色无华,②唇甲色淡,③经少色淡,④舌胖质淡,⑤脉细。具备两项可诊断。阴虚证:①怕热汗出,或有盗汗,②咽干口渴,③大便干,④手足心热或五心烦热,⑤舌瘦红而裂,⑥脉细数。具备两项可诊断。阳虚证:①畏寒肢冷,②腰膝怕冷,③面足浮肿,④夜尿频多,⑤舌胖苔白,⑥脉沉细缓。具备两项可诊断。血瘀证:①定位刺痛,夜间加重,②肢体麻痛,或偏瘫,③肌肤甲错。④口唇舌紫,或紫暗、瘀斑、舌下络脉色紫怒张,有一项可诊断。痰湿证:①胸闷脘痞,②纳呆呕恶,③形体肥胖,④全身困倦,⑤头胀肢沉,⑥舌苔白腻。具备三项可诊断。湿浊证:①食少纳呆,恶心呕吐,②口中粘腻,口有尿味,③神识呆钝,或烦闷不宁,④皮肤瘙痒,⑤舌苔白腻。具备三项可诊断。消渴病肾病临床常见证候:早中期:气阴虚血瘀证(气虚证、阴虚证、血瘀证同见)阳气虚血瘀证(气虚证、阳虚证、血瘀证同见)阴阳俱虚血瘀证(气虚证、阴虚证、阳虚证、血瘀证同见)晚期:气阴虚血瘀湿浊证(气虚证、阴虚证、血瘀证、湿浊证同见)阳气虚血瘀湿浊证(气虚证、阳虚证、血瘀证、湿浊证同见)气血阴阳俱虚血瘀湿浊证(气虚证、血虚证、阴虚证、阳虚证、血瘀证、湿浊证同见)2.西医疾病诊断标准消渴病肾病即现代医学糖尿病肾脏疾病,诊断可参照《肾脏病学(第二版)》(王海燕主编,人民卫生出版社,2008年)和美国肾脏病协会2007年提出的糖尿病肾脏疾病诊断标准进行。(1)有确切的糖尿病史。(2)尿白蛋白排泄率(UAER):3个月内连续尿检查三次UAER介于20~200μg/min(28.8~288mg/24h),且可排除其他引起UAER增加原因者,可诊断为早期糖尿病肾脏疾病。(3)持续性蛋白尿:尿蛋白>0.5g/24h连续2次以上,并能排除其他引起尿蛋白增加的原因者,可诊断为临床期糖尿病肾病。临床期糖尿病肾脏疾病,可以出现蛋白尿、水肿、高血压和肾功能损害。临床上凡糖尿病患者,尿白蛋白排泄率、尿蛋白定量异常增高,或出现水肿、高血压、肾功能损害,或伴有糖尿病视网膜病变,都应考虑到糖尿病肾脏疾病。同时应注意排除肾盂肾炎、原发和其他继发肾小球疾病、高血压病肾脏损害、心功能衰竭等引起的尿白蛋白排泄率和尿蛋白增高的原因。3.消渴病肾病分期消渴病肾病临床上可划分为早中晚三期。早期,即现代医学早期糖尿病肾脏疾病,相当于Mogensen糖尿病肾病Ⅲ期;中期,即现代医学临床期糖尿病肾脏疾病肾功能正常者,相当于Mogensen糖尿病肾病Ⅳ期肾功能正常者;晚期,即现代医学临床期糖尿病肾脏疾病存在肾功能不全者,相当于Mogensen糖尿病肾病Ⅳ期肾功能不全和Ⅴ期患者。二、治疗方案(一)辨证选择口服中药或中成药1.早中期消渴病肾病(Mogensen糖尿病肾病分期Ⅲ期和Ⅳ期肾功能正常者)要求在饮食治疗、降糖、降压治疗的基础上,采用中医药辨证论治措施。可以根据本虚证表现分为三型辨证论治,同时可以根据具体标实兼证,随证加减。(1)气阴虚血瘀证(表现为气虚证、阴虚证、血瘀证同见):神疲乏力,腰膝酸软,四肢困倦,气短声低,平素易感,口燥咽干,五心烦热,心烦失眠,或午后低热,尿频色黄,或有浮肿,或视物模糊,或有胸痛,或有肢体麻木疼痛,或有半身不遂,肌肤甲错,自汗、盗汗,尿频量多,口渴欲饮,大便偏干,舌质暗红,或舌暗红体瘦,舌苔薄黄或少苔,脉沉细或数。治法:益气养阴,补肾化瘀。推荐方药及参考剂量:参芪地黄汤、清心莲子饮、生脉散加减。生黄芪15~30g,沙参12~15g,麦冬12~15g,生地12~30g,山茱萸12~15g,地骨皮15~30g,桑白皮15~30g,鬼箭羽12~15g,丹参15~30g,葛根15~25g,土茯苓15~30g。每日1剂,水煎服。或作颗粒剂,分2温水冲服。推荐中成药:可用六味地黄丸(水蜜丸、颗粒剂)、生脉胶囊、阿魏酸哌嗪片等。(2)阳气虚血瘀证(气虚证、阳虚证、血瘀证同见):神疲乏力,心悸气短,自汗易感,夜尿频多色清,或有浮肿,腰膝冷痛,畏寒肢冷,阳萎早泄,或视物模糊,或有胸痛,或有肢体麻木疼痛,或有半身不遂,肌肤甲错,手足背冷凉,大便溏稀,舌体胖大,舌质暗淡,有齿痕,舌苔白或灰腻水滑,脉沉细无力。治法:益气温阳、补肾化瘀。推荐方药及参考剂量:参苓白术散、胃苓汤、水陆二仙丹加减。炙黄芪15~30g,太子参12~15g,苍术12~15g,白术12~15g,山药12~15g,莲子12~15g,芡实12~15g,金樱子9~12g,砂仁6~9g(后下),肉桂3~9g,姜黄12~15g,川芎12~15g,炒薏苡仁15~30g,茯苓12~15g。每日1剂,水煎服。或作颗粒剂,分2次温水冲服。推荐中成药:可用参苓白术丸(水丸)、阿魏酸哌嗪片等。(3)阴阳俱虚血瘀证(气虚、阴虚、阳虚证、血瘀证同见):神疲乏力,气短懒言,口干咽燥,腰膝冷痛,夜尿频多,或有浮肿,怕冷怕热,阳萎早泄,妇女月经不调,或手足心热而手足背冷凉,或视物模糊,或有胸痛,或有肢体麻木疼痛,或有半身不遂,肌肤甲错,大便时干时稀,舌体胖大,舌质暗淡,或暗红,有齿痕,舌苔白或黄腻,或灰腻,脉沉细无力。治法:补肾培元,滋阴助阳,益气固本。推荐方药及参考剂量:玉屏风散、肾气丸、五子衍宗丸加减。生黄芪或炙黄芪15~30g,太子参12~15g,山茱萸12~15g,山药12~15g,枸杞子12~15g,菟丝子12~15g,肉桂3~9g,姜黄12~15g,当归9~12g,川芎12~15g,生薏苡仁或炒薏苡仁15~30g,土茯苓12~15g。每日1剂,水煎服。或作颗粒剂,分2次温水冲服。推荐中成药:可用玉屏风颗粒、金匮肾气丸、五子衍宗丸、阿魏酸哌嗪片等。根据标实兼证加减用药:(1)兼气滞证:情志抑郁,胸胁脘腹胀满,嗳气,善太息,腹满痛得矢气则舒,舌暗苔起沫,脉弦。治法:理气解郁。推荐方药及参考剂量:配合四逆散、四磨汤、香苏散等。可酌用香附9~12g,枳壳9~12g,陈皮9~12g,荔枝核12~15g。(2)兼痰阻证:形体肥胖,胸脘满闷,或呕吐痰涎,或咳嗽有痰,肢体困重,舌苔白腻,脉滑。治法:化痰除湿。推荐方药及参考剂量:配合二陈汤、温胆汤等。可酌用陈皮9~12g,制半夏9~12g,荷叶9~12g。(3)兼热结证:口渴多饮、多食、大便干结、小便频多、喜凉、舌红苔黄干,脉滑数而实。治法:清泄结热。推荐方药及参考剂量:配合大黄黄连泻心汤、调胃承气汤等。可酌用大黄6~12g,黄连9~12g,黄芩6~9g,知母12~15g,桑白皮15~30g,夏枯草9~15g。(4)兼郁热证:口苦、咽干、头晕目眩、心烦眠差、恶心欲呕,食欲不振,胸胁苦满、嗳气,舌略红,舌苔略黄,脉弦或数。治法:清解郁热。推荐方药及参考剂量:配合丹栀逍遥散、小柴胡汤等。可酌用柴胡9~12g,黄芩6~9g,赤芍药15~30g,白芍药15~30g,丹皮9~12g,山栀6~9g,夏枯草12~15g。(5)兼湿热证:头晕沉重,脘腹痞闷,四肢沉重,口中黏腻,大便不爽,小便黄赤,舌偏红,舌苔黄腻,脉滑数或濡数滑、弦滑。治法:清化湿热。推荐方药及参考剂量:配合四妙丸、葛根芩连汤、平胃散等。可酌用苍术12~15g,薏苡仁15~30g,制半夏9~12g,地肤子15~30g,石韦15~30g,萆薢12~15g。(6)兼水湿证:面目及肢体浮肿,或小便量少,四肢沉重,舌体胖大有齿痕,苔水滑,脉弦滑,或沉。治法:利水渗湿。推荐方药及参考剂量:配合五苓散、五皮饮等。可酌用猪苓12~15g,茯苓12~15g,陈皮9~12g,大腹皮12~15g,桑白皮15~30g,冬瓜皮15~30g,石韦15~30g,土茯苓15~30g。(7)兼饮停证:背部恶寒,咳逆倚息不得卧,或胸膺部饱满,咳嗽引痛,或心下痞坚,腹胀叩之有水声,舌苔水滑,脉沉弦或滑。治法:通阳化饮。推荐方药及参考剂量:配合苓桂术甘汤、导水茯苓汤、葶苈子大枣泻肺汤等。可酌用猪苓12~15g,茯苓12~15g,桂枝6~9g,白术12~15g,车前子(包煎)12~15g,炒葶苈子12~15g,桑白皮15~30g。2、晚期消渴病肾病(Mogensen糖尿病肾病分期Ⅳ期肾功能不全和糖尿病肾病Ⅴ期患者)晚期消渴病肾病临床诊治,要求在饮食治疗、降糖、降压治疗和抗贫血、纠正酸中毒与电解质紊乱对症治疗的基础上,采用中医药辨证论治口服中药和中成药治疗措施。消渴病肾病辨证论治内服中药方面,可以根据本虚证表现分为三型辨证论治,同时可以根据具体标实兼证,随证加减。1.气阴虚血瘀湿浊证(气虚、血虚、阴虚、血瘀、湿浊证同见):神疲乏力,面色苍黄,口燥咽干,双目干涩,乏力体倦,头晕心悸,腰膝酸软,五心烦热、心烦失眠,多饮尿频,或尿少浮肿,皮肤瘙痒,灼热干燥,或小腿抽筋,呕恶吐酸,烧心,爪甲色淡,或视物模糊,或有胸痛,或有肢体麻木疼痛,或有半身不遂,肌肤甲错,爪甲色淡,舌暗红,或暗淡,舌体瘦,苔薄黄腻,脉沉细或数。治法:益气养血,滋肾护元,祛瘀化湿,泄浊解毒。推荐方药及参考剂量:当归补血汤、生脉散、左归丸、黄连温胆汤、升降散加减。生黄芪15~30g,当归12~15g,沙参12~15g,麦冬12~15g,生地12~30g,鬼箭羽12~15g,丹参15~30g,葛根15~25g,土茯苓15~30g,黄连6~9g,陈皮9~12g,竹茹9~12g,姜半夏9~12g,枳壳9~12g,生大黄9~12g。每日1剂,水煎服。或作颗粒剂,分2次温水冲服。推荐中成药:可用生脉胶囊、左归丸、当归补血丸,人工虫草制剂如金水宝胶囊、百令胶囊等,大黄制剂如新清宁片、尿毒清颗粒等。2.阳气虚血瘀湿浊证(气虚、血虚、阳虚、血瘀、湿浊证同见):神疲乏力,面色苍白无华,体倦懒言,畏寒肢冷,头晕心悸,视物模糊,腰膝冷痛,腹胀喜暖,恶心呕吐清水,大便稀溏,嗜卧,夜尿频多,小便清长,或尿少浮肿,皮肤湿痒,或视物模糊,或有胸痛,或有肢体麻木疼痛,或有半身不遂,肌肤甲错,爪甲色淡,舌胖大,舌质淡暗,舌苔白腻,或灰腻,脉沉细无力。治法:益气养血,温肾护元,祛瘀化湿,泄浊解毒。推荐方药及参考剂量:当归补血汤、香砂六君子汤、大黄附子汤加减。炙黄芪15~30g,当归9~12g,太子参12~15g,苍术12~15g,白术12~15g,山药12~15g,莲子12~15g,芡实12~15g,金樱子9~12g,木香6~9g,砂仁6~9g(后下),陈皮9~12g,姜半夏9~12g,姜黄12~15g,川芎12~15g,炒薏苡仁15~30g,茯苓12~15g,土茯苓15~30g,熟大黄6~9g。每日1剂,水煎服。或作颗粒剂,分2次温水冲服。推荐中成药:可用香砂养胃丸、金匮肾气丸、归脾丸等,人工虫草制剂如金水宝胶囊、百令胶囊等,大黄制剂如新清宁片、尿毒清颗粒等。3.气血阴阳俱虚血瘀湿浊证(气虚、血虚、阴虚、阳虚、血瘀、湿浊证同见):神疲乏力,表情淡漠,面色黧黑,头晕耳鸣,视物模糊,心悸气短,咽干口燥,口中尿味,嗜睡,或心烦失眠,腰膝酸