中西医结合内科学执业医师考试知识点总结

中西医结合内科学执业医师考试知识点总结——循环系统疾病一、心功能不全（一）病因――心排出量下降，周围器官供血不足1、心肌收缩力降低――缺血性心肌损害（如冠心病的心绞痛）；2、前负荷增加――心脏瓣膜关闭不全（如主动脉瓣关闭不全）；3、后负荷增加――如高血压、主动脉瓣狭窄；右心后负荷增加――阻塞性肺气肿，左心后负荷增加――回心血量增加；4、严重心律失常――如快速性心律失常；（二）左心衰――以肺淤血及心排血量降低和器官低灌注临床表现为主。1、症状：劳力性呼吸困难――最早症状，心源性哮喘，咳嗽，咳痰，咯血；2、体征：两肺底湿啰音；心脏扩大，心率加快，肺动脉瓣区第二心音亢进，交替脉；（三）右心衰――以体循环静脉瘀血表现为主1、症状：腹胀，食欲不振，恶心呕吐，肝区胀痛，少尿及呼吸困难；2、体征：右心室扩大，颈静脉怒张，肝-颈静脉反流征+，水肿；胸水和（或）腹水，肝肿大。晚期可有黄疸、腹水；鉴别右心衰与肝硬化的要点――腔静脉压升高。（四）治疗1、利尿剂――小剂量，逐渐加量，急性肺水肿――首选速尿；充血性心衰时不宜用――甘露醇；2、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）；3、洋地黄――心衰伴快速心室率的房颤；禁忌：窦房阻滞，二度或高度房室传导阻滞；不良反应：心律失常，以室性期前收缩最常见；中毒处理：停药；快速性心律失常：钾不低――苯妥英钠；低钾――补钾；缓慢性心律失常――阿托品。二、心律失常（一）快速性心律失常1、室上性心动过速――颈动脉按摩能使心率突然减慢表现：心率快规则，P波出现QRS之后，ST段与T波可无变化。2、早搏（1）房早：提早出现的P’；P’R＞0.12；QRS正常；代偿期间歇多不完全；（2）房室交界性早搏：提前出现的QRS，其前无相关P波；QRS形态正常；代偿间歇多完全；（3）室性期前收缩：QRS提早出现，畸形、宽大，其前无相关P波；T波亦异常宽大；代偿间歇完全；3、室性心动过速（室颤）：QRS畸形，T波方向与QRS主波方向相反；没有P波；频率150－220次/分。――是电复律的绝对适应证4、房颤：房颤心室率快而不规则；QRS波和T波形状变异。――最容易引起房颤是：风心病二尖瓣狭窄5、房扑：P波消失，代之以F波；QRS波和T波形态正常。（二）缓慢性心律失常1、窦缓：心率40－60次/分；常伴窦性心律不齐，治疗：＜40次/分――阿托品。2、房室传导阻滞（1）I度房阻：窦性P波，其后有QRS；P-R间期延长＞0.2；（2）II度房阻；I型：P－R期延长，R－R缩短，直到P波后无QRS出现；II型：P－R间期固定；P波突然不能下传而QRS波脱漏；治疗：异丙肾；阿托品。（3）III度房阻：窦性P波，P－P间隔规则；P波与QRS无固定关系；心房率＞心室率；心室心律由交界区或心室自主起搏点维持。3、病窦综合征：持续、严重，有时突发的窦缓；发作时窦房阻滞或窦性停搏；动过缓与心动过速交替出现；治疗：阿托品，麻黄素，异丙肾。三、心脏骤停（一）病因：最常见的是冠心病及其并发症，左室射血分数低于30%是猝死的最强预测因素；（二）治疗：首先捶击复律，其次是清理呼吸道，保持气道通畅；1、除颤和复律室颤的首选治疗措施――非同步直流电击除颤；2、药物利多卡因――利于心脏保持电的稳定性；难治性室速和室颤电击后仍没有好转，首选――胺碘酮；急性高钾引起的顽固性室颤――给予钙剂；缓慢性心律失常心无脉搏――常用肾上腺素，阿托品；肾上腺素――维持稳定心电与血流动力学的首选药；异丙肾――治疗原发性或民除颤后心动过缓。3、复苏能否成功的关键――恢复有效心律；基础复苏的目的――建立人工循环；心肺复苏最后成败的关键――脑复苏。四、原发性高血压（风眩、眩晕）血压调节机制：急性调节：通过压务感受器及交感神经活动来实现；慢性调节：通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统及肾脏对体液容量的调节来完成。（一）病理早期主要变化――周身小动脉痉挛；持续多年后，病变最显著的是――肾细小动脉硬化。（二）表现1、原发性醛固酮增多症，主要临床特征：长期的血压增高和顽固的低钾血症；2、皮质醇增多症可见：尿中17-羟类固醇聝17-酮类固醇增高。（三）并发症我国高血压最常见的死亡原因――脑血管意外，急进型高血压最常见的死亡原因――尿毒症。（四）治疗1、急症――首选硝普钠；2、常用药：利尿剂；β-受体阻滞剂；CCB；ACEI；ARB；3、应用：1）合并心衰――不宜用β受体阻滞剂；2）轻中度肾功能不全――用ACEI；3）老年人收缩期高血压――选利尿剂，长效二氢吡啶；4）糖尿病――用ACEI和α受体阻滞剂；5）心梗后和冠心病――先β受体阻滞剂和利尿剂；6）高脂血症――不用β受体阻滞剂和利尿剂；7）妊娠――甲基多巴、β受体阻滞剂，不用ACEI、ARB；8）脑动脉硬化――用ACEI、CB；9）中年舒张期高血压――长效CCB、ACEI、α受体阻滞剂；10）合并支哮、抑郁症、糖尿病――不用β受体阻滞剂；11）痛风――不用利尿剂；12）心脏传导阻滞――不用β受体阻滞剂及非二氢吡啶类CCB。五、冠心病六、心绞痛（胸痹）（一）表现1、劳力型心绞痛典型心电图改变：ST段水平或下斜型下降，T波倒置或低平，发作缓解后恢复。2、典型心绞痛发作的症状：劳力时胸骨后压榨性疼痛，休息后3分钟内缓解。3、变异性心绞痛的主要特征：心绞痛发作时ST段抬高。4、心肌损伤的心电图特征：ST段弓背型抬高。（二）治疗1、硝酸甘油――降低心脏前负荷，减少心肌耗氧量；2、心得安――减慢心率，减弱心肌收缩力，减少心肌耗氧量；3、地尔硫䓬――扩张冠状动脉，增加心肌供氧；4、钙通道阻滞剂――变异型心绞痛的首选药。七、心肌梗死（真心痛、胸痹）（一）病因：主要是冠状动脉粥样硬化（二）表现急性心梗早期（24小时）死因主要是――心律失常，心梗最常见心律失常是――室性期前收缩和室性心动过速；1、心电图：ST段呈弓背向上型抬高，病理性Q波，T波倒置；I、aVL、V5－7出现异常Q波，ST段抬高→前壁心梗；V1－5出现异常Q波，ST段抬高→急性间隔心梗；室速、室颤多见于――广泛前壁心梗；III度房室传导阻滞多见于――下壁心梗。2、血清检查AST变化：6－10小时开始升高，24－48小时达高峰，持续3－5天；LDH变化：6－10小时开始↑，36－48小时达高峰，持续7－14天。（三）溶栓适应证；禁忌证八、风湿性心脏瓣膜病（心痹）（一）病因单纯性二尖瓣狭窄最常见，咽部链球菌感染是风湿热发病的必要条件。（二）表现1、二尖瓣狭窄症状：呼吸困难，咯血（粉红色泡沫样痰），咳咳嗽，右心衰；体征：二尖瓣面容；梨形心；心尖区舒张中、晚期隆隆样杂音；左心房增大。2、二尖瓣关闭不全症状：乏力劳力性呼吸困难，端坐呼吸。后期体循环淤血；体征：心尖搏动向左下移位，呈抬举性；心尖部第一心音减弱；心尖部III级以上粗糙的吹风样全收缩期杂音；左房左室增大。3、主动脉瓣狭窄症状：呼吸困难、心绞痛和晕厥为典型三联征；体征：心尖搏动向左下移位，呈抬举性，主动脉瓣区出现收缩期震颤中；主动脉瓣区喷射性收缩期杂音，向颈部传导。4、主动脉瓣关闭不全症状：多无症状；体征：颈动脉搏动明显，有周围血管征，左室增大；心尖搏动向左下移位并呈抬举性，水冲脉，靴形心；心尖第一心音减弱，主动脉瓣第二心音减弱或消失；主动脉瓣第二听诊区舒张早期递减型叹气样杂音；可有动脉枪击音及杜氏双重杂音。5、联合瓣膜病6、并发症：心衰――风心病最常见的并发症和致死原因；心律失常――以房颤最常见；栓塞――最常见于二尖瓣狭窄伴房颤；感染性心内膜炎――多见于风心病早期；肺部感染――常见，并诱发或加重心衰。脉压增大可出现――水冲脉；左室功能不全可出现――交替脉；引起左室前负荷增加――主动脉瓣关闭不全；引起右室后负荷增加――二尖瓣狭窄；动脉导管未闭→胸骨左缘第二肋间连续性机器样杂音；风心病二尖瓣狭窄→Graham-Stell杂音。中西医结合内科学执业医师考试知识点总结——呼吸系统疾病一、慢性支气管炎（咳嗽、喘证）1、中医病机：外邪侵袭，肺脏虚弱，脾虚生痰，肾气虚衰；2、表现：咳嗽、咯痰、喘息或气促。发作时有广泛湿啰音和哮鸣音。长期发复→肺气肿；每年发病累计3个月并连续2年或以上。3、分期：颁发发作期，慢性迁延期，临床缓解期；4、西医治疗，急性发作期首要治疗是――控制感染→β内酰胺类，大环内酯类，喹诺酮类；5、中医治疗风寒犯肺――三拗汤加减；风热犯肺――麻杏石甘汤加减；痰浊阻肺――二陈汤合三子养亲汤；痰热郁肺――桑白皮汤；寒饮伏肺――小青龙汤；肺气虚――补肺汤；肺脾气虚――玉屏风散合六君子汤；肺肾阴虚――沙参麦冬汤合六味地黄丸。二、支气管哮喘（哮病）1、发病机制：（1）体液和细胞免疫共同介导；（2）气道慢性炎症――哮喘的本质；（3）气道高反应性――共同病理生理特征；（4）胆碱能神经功能亢进。2、中医病机宿根――宿痰伏肺；病变脏腑：病位在肺，与脾、肾、肝、心密切相关。3、表现特征：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难；持续状态：哮喘持续24小时；发作时X线：可见两肺透光度增加；4、西医治疗（1）β2受体激动剂――首选，沙丁胺醇，特布他林；丙卡特罗，沙美特罗，福莫特罗；（2）茶碱类（氨茶碱）――抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内的cAMP浓度，具有气道纤毛清除功能、抗炎和免疫调节；（3）抗胆碱药――阻断气道平滑肌上M胆碱受体；（4）激素――抑制炎症细胞趋化、细胞因子的生成、炎生介质的释放，减少组胺的形成。5、中医治疗寒哮――射干麻黄汤；热哮――定喘汤；肺虚――玉屏风散；脾虚――六君子汤；肾虚－肾气丸或七味都气丸。三、肺炎（咳嗽、喘证、肺炎喘嗽）（一）病因病理1、病因（1）细菌性肺炎：链球菌；葡萄球菌；克雷伯杆菌；军团菌。克雷伯杆菌肺炎――是医院获得性肺炎的主要致病菌；（2）病毒性肺炎――在呼吸道感染性疾病中比例高90%；（3）支原体肺炎；（4）真菌性肺炎；（5）肺炎衣原体肺炎；（6）非感染性肺炎：放射性肺炎；吸入性肺炎；2、病理肺炎链球菌肺炎病理改变分期：充血期；红色肝变期；灰色肝变期；消散期；（二）中医病机：病位在肺，与心、肝、肾关系密切（三）表现：1、细菌性肺炎（1）肺炎球菌肺炎起病急，寒战，高热，胸痛，咯铁锈色痰；呼吸困难→休克肺中毒肺；肺实变时有叩浊、语颤增强支气管呼吸音；并发症少见。（2）葡萄球菌肺炎高热，咳嗽，粉红色乳状痰，伴全身毒血症→循环衰竭；两肺散在湿啰音；并发症：单个或多发性肺脓肿→气胸或脓胸。（3）克雷伯杆菌肺炎起病急，高热，痰呈灰绿色或砖红色胶冻状，呼吸困难紫绀；可有典型的肺实变体征；并发症：单个或多发性脓肿；败血症，甚休克。（4）军团菌肺炎轻者流感症状，早期可有消化道症状；急性病容，呼吸急促，重者发绀。体温上升与脉搏不成比例；并发症：早期多系统受累是本病的特点。2、病毒性肺炎阵发性干咳。（老幼）呼吸困难，紫绀，嗜睡，精神萎靡；严重：呼吸浅速，肺部叩诊过清音，喘鸣音，三凹征；并发症：少见。3、支原体肺炎持久的阵发性刺激性呛咳为本病的突出症状；咽、耳鼓膜充血，颈淋巴结肿大。4、真菌性肺炎（1）肺放线菌病起病缓慢，低热或不规则发热，粘液或脓性痰；痰中有时可找到由菌丝缠结成的“硫黄颗粒”；贫血、消瘦、杵状指；并发症：脓胸和胸壁瘘管。（2）肺念珠菌病支气管炎型：阵发性刺激性咳嗽，点状白膜；；肺炎型：咯白色粥样痰，痰有酵母臭味或甜酒样芳香味；并发病多发性脓肿。5、肺炎衣原体肺炎表现轻，咽痛，干咳，可持续数月。6、非感染性肺炎（1）放射性肺炎刺激性干咳，气急和胸痛，呈进行性加重；放射部位皮肤萎缩和硬结，出现色素沉着；并发症：肺动脉高压和肺源性心脏病。（2）吸入性肺炎咳淡红色浆液性泡沫状痰。痉挛性咳嗽、气急；急性期双肺有较多湿啰音，伴哮鸣音；（四）治疗――尽早应用抗生素是治疗感染性肺炎的首选。1、细菌性肺炎（1）肺炎球菌肺炎――首选青霉素G；（2）葡萄球菌肺炎――耐青霉素酶的合成青霉素或头孢菌素；（3）克雷伯杆菌肺炎――三、三代头孢菌素+氨基糖苷类；（4）军团菌肺炎――首选红霉素；2、病毒性肺炎――抗病毒；3、肺炎支原体――首选大环内酯类，次为氟喹诺酮类；4、