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一、护理质量管理小组1、组织：组长：彭春林副院长（兼）副组长：陈素华护理部主任组员：各科护士长2、工作职责：（1）护理质量管理是护理管理的核心，护理质理管理小组是护理质量的最高咨询机构。（2）定期开展质量教育，负责护理人员培训工作，提高全员质量意识，树立病人至上，质量第一的观点。树立全心全意为患者服务的思想，改进护理作风，改善服务态度，增强质量意识。保证护理安全，严防差错事故。（3）负责判定护理质量标准，建立质量管理体系，做到质量标准化。审校护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。（4）建立护理质量保证体系，定期对医院护理质量进行督促检查和评价。（5）掌握科室治疗、护理等护理质量情况．及时制定措施，不断提高护理质量。（6）对重大护理质量问题进行鉴定，对护理质量中存在的问题，提出整改要求。（7）定期向全院通报重大护理质量情况和处理决定。3、工作要求：（1）经常深入科室，调查研究有关护理质量情况，指导临床护理工作。（2）对全院的护理质量和工作效率，定期进行考核、分析和评价。（3）根据医院的护理工作发展情况，调整和修订护理质量标准。（4）每季度召开一次全体组员例会，特殊情况可临时召开会议，分析护理质量现状，寻找护理质量缺陷及薄弱环节，提出改进措施，制定下季度质量责任目标。（5）小组成员，负责护理质量信息的收集和反馈，不断总结经验，改进工作。二、护理质量管理制度1、医院成立由副院长、护理部主任、护士长及护理骨干组成的护理质量管理小组，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。2、成立由护理管理小组组长、质量检查小组组长组成的护理质量管理小组，负责全面质量督导、检查。3．质量管理小组负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。4．病区的质量检查小组对本病房的护理质量进行检查，每周一次，发现问题及时反馈给护士长，分析原因并制定整改措施。5．医院质量管理小组对医院的护理质量，每月检查一次并随机抽查；检查结果在护士例会上反馈，同时将原因分析和整改措施做详细记录。6．对科室各项护理质量平均分取得第一名者，医院给予岗位加分奖励，最后一名者给予岗位扣分，以便进一步提高护理质量，检查结果作为护士评先的依据。三、护理安全管理制度1、加强对护士执业资格和新技术、新业务准入管理，为患者安全护理服务提供保障。2、工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。护士长应定期巡查病房。护士长排班合理，各班次护理人员老、中、青搭配。3、认真执行各项规章制度和技术操作规程,保障病人的治疗护理安全。4、遵医嘱执行各项护理操作、特殊治疗、检查均需履行告知程序，5、观察患者病情变化，按要求及时书写护理记录。6、对开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，以使护理人员能够遵照执行。7、进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规范。8、各类药品放置有序，注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应、确保患者用药安全。9、如出现护理差错或护理投诉按规定的上报程序进行上报，不得隐瞒，并保存好病历。10、护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟悉放置位置，熟练各种仪器的使用方法。11、按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、特殊检查及突然发生病情变化等患者要床头交接班。12、病历管理：病历齐全，每班进行交接班并有清点记录及签名13、按有关规定使用一次性医疗物品，并定期检查，防止过期、包装破损、潮湿、污染等现象发生。14、按规定处理医用垃圾，防止再次污染及交叉感染，给患者带来伤害。15、做好护士职业防护。16、住院期间要保证患者安全，病室通道要通畅，病房环境布置、设置设施应考虑病人的安全，病房内禁止吸烟、使用电炉、蜡烛及点燃明火，防止各种意外发生。17、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。18、压疮、跌倒（坠床）按压疮、跌倒（坠床）相关制度制度执行。四、护理质量检查管理制度一、目的检查、监督护理工作，对不足之处提出改进，提高护理质量。二、适用范围护理质量管理小组检查全院护理工作质量。三、护理质量检查小组组成组长：彭春林副组长：陈素华组员：王敏、唐玲、唐成蓉、王燕、王玲、陈登琼、郭光平、左琴、李晓菊、彭晓兰、彭密、王琼英、曾洁、王一茹、舒瑜、喻红洋、谭兰、王春燕、周杨菊、胡丹四、检查方法护理质量管理小组组织护理质量检查小组每月进行一次定期或不定期护理质量检查，检查内容对应过程相符。对个别环节项目采取不定期突击检查方式进行检查，并记录，及时分析、总结、反馈以及向院领导汇报。五、职责1、护理文书质量检查小组组成：由各病区护士长助理交叉检查。要每月对出院病历护士的书写质量进行检查、分析、总结及反馈。2.急救药品、器械质量及护理安全检查小组组成：杨凡、唐玲要每月对急救药品、器械的质量进行检查、分析、总结及反馈。3.分级护理、危重患者护理质量检查小组组成：彭密、郭光平、周杨菊要每月对分级护理级危重患者的护理质量进行检查、分析、总结及反馈。4.护理文书质量检查小组组成：左琴、舒瑜要每月对护理文书书写质量进行检查、分析、总结及反馈。5．护理理论.技术培训及考核小组组成：王敏、胡丹、曾洁、王春燕、谭兰要每月对技术操作进行考核、分析、总结及反馈。6.病房管理质量检查小组组成：王玲、谭兰要每月对病房管理的质量进行检查、分析、总结及反馈。7.优质护理服务、整体护理质量检查小组组成：李晓菊、左琴要每月对整体护理的质量进行检查、分析、总结及反馈。8．中医特色护理考核小组组成：王燕、彭晓兰、王一茹要每月对优质护理、整体护理的质量进行检查、分析、总结及反馈9、护士长考核小组组成：陈素华、陈登琼、王琼英要每月对护士长管理质量进行检查、分析、总结及反馈。10、夜查房考核小组组成：各病区护士长轮流进行：要每月对护士长管理质量进行检查、分析、总结及反馈六、工作程序1.急救药品器械检查(1)由护理质量管理小组制定全院统一的急救药品器械质量及护理安全检查标准。(2)检查项目包括：氧气装置、吸痰机、抢救制度、程序是否健全，工作人员对抢救制度、程序的熟练程度。(3)急救物品、护理安全检查小组根据标准每月对急救药品、器械质量及护理安全进行一次全面的检查，并根据上月检查的结果，有针对性地突出重点。(4)急救物品、护理安全检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组全面总结后反馈到科室。（5）各种安全管理措施落实情况。2.分级护理及危重患者护理质量检查(1)护理质量管理小组制定临床科室的分级护理及危重患者质量检查标准。(2)检查项目包括：危重患者护理是否做到专人护理并有护理计划，对病情了解程度，是否做到了“八知道”，病床单位的质量及患者的头发、口腔及皮肤护理质量，是否发生褥疮，患者的卧位是否舒适、安全，各种导管、引流管、输液的观察、记录、护理、情况。新入院患者的护理，按级别护理是否达到规定标准，病床单位的质量，晨晚间护理的质量，患者体位是否舒适、有无发生褥疮，各种引流管及输液患者的护理、观察、记录是否及时、准确，生活护理及“五送”到床前情况。(3)分级护理、危重患者质量检查小组每月对危重患者、特级、一级、二级护理质量进行一次全面的检查，并根据上月检查的结果突出重点。(4)分级护理质量、危重患者质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间。上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后将结果反馈到科室。3.护理文书质量检查(1)由护理质量管理小组制定医院统一的护理文书质量检查标准。(2)检查项目包括：护士交班报告、体温单、医嘱单、护理记录单的书写质量。(3)护理文书质量检查小组每月对护理文书书写质量进行一次全面的检查，并针对上月检查的结果突出重点。(4)护理文书质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析、总结，提出改进措施，记录时间、内容，上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后，将结果反馈到科室。4.护理理论、技术培训及考核(1)护理“三基”培训每月一次，“三基”护士每半年一次，护师每年一次，中医基础知识及技能培训及考核每季度一次，技术考核的标准统一制定。(2)技术考核小组每季度对一年内的护士进行一次，技术考核小组应对考核中存在的问题、薄弱环节进行指正，并进行分析、总结，记录内容及时间，上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后将结果反馈到科室。5.病房管理质量检查(1)由护理质量管理小组制定医院的病房管理质量检查标准。(2)检查项目包括：护士长管理、病房环境、服务质量。(3)病房管理质量检查小组每月对病房管理质量进行全面的检查，并针对上月检查的结果突出重点。(4)病房管理质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组全面总结后反馈到科室。6.优质护理、整体护理质量检查(1)由护理质量管理小组制定优质护理、整体护理质量检查标准。(2)检查项目包括：入院接待、护理评估、诊断、措施、记录、健康教育、出院指导的质量及患者的满意度。(3)优质护理、整体护理质量检查小组每月对优质护理、整体护理质量进行一次检查，并针对上月检查结果突出重点。(4)优质护理、整体护理质量检查小组对整体护理中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后将结果反馈到科室。6.中医特色护理考核小组(1)由护理质量管理小组制定中医特色护理质量检查标准。(2)检查项目包括：入院接待、护理评估、诊断、辨证施护措施、记录、健康教育、出院指导的质量及患者的满意度。(3)优质护理、整体护理质量检查小组每月对优质护理、整体护理质量进行一次检查，并针对上月检查结果突出重点。(4)优质护理、整体护理质量检查小组对整体护理中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后将结果反馈到科室。9.护理质量管理小组每季度召开一次护理质量检查讨论会，由各检查小组汇报检查结果，指出问题、提出改进措施。护理质量管理小组根据会议情况，进行全面的总结，然后将结果反馈到科室。10.质量与攻性奖金挂钩，各科以平均分为100分计算，按质量分多少为所得奖金的百分点。少一个百分点扣1%的奖金，质量检查百分点未达85%者，除按得分率计发奖金外，加扣奖金总额的5-10%。11.凡发生医疗差错、事故者，按有关规定另外处理。五、护理质量检查考评制度⒈护理质量检查考评工作由护理质理管理小组负责。⒉对护理质量每月进行一次全面的检查考评，并进行综合评价。⒊护理质量管理小组要定期开展活动，做好事先控制，环节控制和终末控制，发现问题及时纠正，定期对病房的护理质量进行评价。⒋护理质理管理小组成员不定期进行随机抽查。⒌考评成员要严肃认真，从全局出发，按护理质量标准进行逐项评价。⒍每月将质量检查结果向医院质量管理小组汇报。⒎定期召开护理质量管理小组会议，总结本月质量检查情况，找出存在问题，制定出改进措施。六、护理质量管理工作质量标准一、护理质量管理小组质量标准：1、护理质量管理小组有年度工作计划、工作总结。2、有护理各项规章制度，护理常规和各项技术操作规程，各级各类护理人员岗位职责并有落实措施，定期检查。3、有质量控制管理组织和质量评价体系，有健全的护理工作质量登记、统计制度，按PDCA循环不断总结，分析、改进。4、对科室危重、抢救工作能进行指导并有定期查房制度，检查护理记录情况。5、护理训练有计划有落实措施，继续护理学教育率100％。二、护士长工作质量标准1、护士长具有专科护理学术带头人的水平。2、准确及时传达医院或护理质量管理小组有关制度规定和要求，并在实际工作中认真贯彻执行。3、病房规章制度齐全，岗位职责明确，分工合理，弹性排班。有护理常规和技术操作规程等资料，有年度工作计划与总结。4、各种登记、报表按要求及时、准确完成，原始资料记录准确、完整。5、进行日间护士长五查房和月