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序号项目检查标准扣分标准检查方法得分检查情况一疼痛评估、疗效评估与追踪随访（5分）1.依据服务范围，建立疼痛的评估、再评估制度与程序，对疼痛强度进行量化评估。2.根据“WHO三阶梯止痛原则”及“药物止痛五条原则”，制定适宜的诊疗方案。3.有疼痛疗效评估的规范与程序。4.对治疗效果进行追踪随访。缺一项扣一分查看制度及相关资料二疼痛知识教育，履行知情同意手续。（5分）1.对疼痛患者进行疼痛知识的宣教。2.有疼痛诊疗知情同意规范。3.实施有创镇痛诊疗操作应履行书面知情同意。缺一项扣一分现场询问病人三疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。（5分）1.有疼痛治疗风险防范与处理预案。包括：常见并发症的预防、药物不良反应的预防、高风险操作相关风险防范以及各类风险的处理预案。2.有对相关员工进行疼痛治疗的培训教育。（5分）缺一项扣一分查看相关资料四诊疗科目及医师资质，疼痛治疗服务范围有明确界定。（5分）1.有疼痛科工作制度、岗位职责与诊疗范围、诊疗规范。2.执业医师经过相关专业培训，具备相应资格，执业范围与执业资格范围相符。3.有创操作实行资格授权制。缺一项扣一分查看相关资料1、科室设有医疗质量管理小组；设有一名负责人主抓医疗质量考评；科室质量管理小组分工合理缺项不得分现场查阅资料,查看科室质量安全工作会议记录本2、科室有健全的医疗管理制度和科室工作制度；有各级人员职责、技术操作常规完善；有必备的记录本；有医疗安全保障措施及医疗缺陷标准缺项不得分查科室文字性及必备的记录本、交班本医院临床疼痛科室月度医疗质量检查登记表五医疗组织管理（15分）3、科室有质量管理方案（有目标、质量标准措施）；有工作制度、有年度工作计划、年终总结；有考核、奖惩办法，有每月小组活动记录人；真实、内容充实，对存在的问题有分析、改进措施，考核到人。缺项不得分查科室文字资料及考核记录六医疗安全（15分）1、在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、医保卡号3种方法确认患者身份。未执行查对制度不得分，不足3种识别方法者酌情扣分2、实施麻醉或有创诊疗活动前，应与患者或其家属沟通，并签署知情同意书。未签署知情同意书不得分。（二）抗菌药物合理使用（3分）1、严格执行抗菌药物分级管理制度。掌握非限制类抗生素、限制类抗生素及特殊类抗生素使用指征。2、严格掌握抗生素预防性使用和治疗性使用原则。发现一处不规范扣1分。抽查各科当天开写的10份抗菌药物处方1、必须执行“危急值”报告制度。科室未建立报告制度不得分。2、科室对“危急值”报告应有登记。无“危急值”报告登记不得分。3、科室对“危急值”报告结果不确定时，应立即重复检查。未对阳性报告结果及时采取措施造成不良后果不得分。（三）建立实验室“危急值”报告制度。（3分）五（一）医疗组织管理（15分）严格执行查对制度，准确识别患者的身份。（3分）1、医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件。未主动上报安全（不良）事件造成不良后果视其情节轻重酌情扣分。2、针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。未对患者及家属提供相应的健康教育视其情况酌情扣分3、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入、手术等有创检查和治疗前及药物治疗时。未进行该项目时酌情扣分。（五）随访制度（2分）鼓励患者参与医疗安全，针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择。执行出院病人随访制度查看知情同意书和病人随访登记本（六）传染病管理(2分)1.严格执行传染病预检分诊制度和报告制度,按规定做好消毒隔离及疫情登记和报告工作未做到扣4分（七）应急预案（3分)有疼痛治疗常见并发症的预防规范，有防范措施和抢救流程。无相应预案及措施不得分。（八）患者投诉与纠纷处理(3分）1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改意见不得分，记录或整改意见不完善酌情扣分。七医疗质量（20分）（四）主动报告医疗安全（不良）事件，鼓励患者参与医疗安全活动（3分）1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓1人不知晓扣1分，1人回答不全扣0.5分抽查科室值班医师对医疗核心制度的掌握情况2.首诊医师必须及时认真诊查病人，结合辅助检查报告初步判断病情，并认真做好记录。缺初步诊断扣2分3.对诊断不明确的患者应先请本科上级医师查看，及时记录查看意见。未做到扣3分4.对疑难病例未能明确科室归属时，首诊科室应负责书写病历和对病人暂行管理，实施诊治和邀请会诊，尽快明确诊断和定出诊疗方案。未做到扣3分5.对经询问病史、体格检查发现患者病情不属于首诊医师所在科室诊治范畴的，首诊医师应在做好病历记录后再提出转科建议。未做到扣3分6.对病情复杂涉及多学科的急、危重患者，首诊医师应首先抢救并及时通知上级医师或科主任主持抢救，同时邀请有关科室和人员会诊。未做到扣3分7.医师每次诊察患者应有病情记录。各项记录应及时完成，抢救记录须在抢救后6小时内据实补记，其日期必须精确到小时、分钟。未做到扣4分（二）门诊病历书写质量(2分)1.根据门诊病历书写质量评分标准内容进行检查未达标，每份病历扣2分到门诊或护士站抽查现场的病历,各科抽查5份病历（三）检查申请单书写质量（2分）1.各种检查申请单书写规范，字迹清楚，检查目的明确。发现一处不规范扣0.5分。抽查各科当天开写的10份检查申请单（四）处方书写质量(2分)1.符合处方书写规范，处方用药合理，无滥用药物及开大处方现象未达标，每张处方扣1分抽查各科当天开写10张处方检查急诊留观病历2份或实地查看现场病历核心制度尤其是首诊医师负责制度知晓度（8分）（一）（五）门诊日志（2分）1.门诊日志有项必填，内容规范，35岁岁以上患者测血压达到95%以上。严格出具医疗诊断证明。发现一处不规范扣0.5分。1.科间紧急会诊10分钟内到位，常规会诊在提出会诊申请后48小时内完成。未做到扣1分2.会诊单含申请会诊记录和会诊记录。申请会诊记录一般项目齐全，有病历简介、初步诊断、诊疗情况、会诊理由和目的，申请会诊科主治以上职称医师签名。缺一项扣0.3分,病历摘要过于简单扣0.5分。3.会诊记录有会诊意见，会诊医师的科别、会诊时间及会诊医师签名。缺会诊意见扣1分，其他项缺一项扣0.3分,会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认每项扣0.3分4.会诊医师的资质会诊医师为住院医师或以下资质的，每次扣1分（七）诊断证明、转诊管理（2分）1、严格按照医院医学诊断证明书管理规定执行2、患者对入院、出院、转科、转院等具有知情权。1.有无新技术准入管理制度。特殊诊疗（神经阻滞、关节腔注射）按技术操作规范执行。缺管理制度扣1分2.新技术申报程序和审批权限的设置是否合理。不合理扣2分3.了解新技术准入情况。不符合扣2分4.新技术开展情况记录不符合扣2分随机抽查申请会诊的运行、归档病历查阅有关文件资料八会诊制度（2分）医疗技术应用管理（5分）（六）5.按照医疗技术管理制度对医师进行准入和动态管理不符合扣1分九三基培训和科室业务学习培训记录本及继续医学教育（10分）科室应单独设立“三基培训和科室业务学习培训记录本”，记录完整，准确。积极参加医务部组织的法律法规及业务培训，完成继续医学教育学分。没有设立登记本扣2分，记录不符合要求扣1分，查三基培训和科室业务学习培训记录本查看签到本十完成临时或指令性任务的情况及科室相关报表上报情况（5分）积极配合医院临时性任务，按时上交报表1次不配合执行扣2分，一次不按时交报表扣1分看是否积极配合十一临床科室医保执行情况（10分）按照医保临床检查扣分标准执行不符合扣1分总分100检查者：检查日期:科主任签名：查阅有关文件资料八医疗技术应用管理（5分）