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保险实践与探索２０１０年第４期南非医疗保障体系的考察报告 ■中国保险监督管理委员会南非考察组 一、南非医疗保障体系基本情况介绍（一）总体情况南非人口４６９０万，其中黑人占７９％，白人占８７％，其他有色人种和亚洲人占１１７％。南非贫富差距悬殊，种族间收入差距明显，呈现二元化的经济和社会结构。南非人均ＧＤＰ约为３０００美元，与我国相近；从医疗资源上看，每万人的病床数，南非为２８，我国为２２；每万人的医生数，南非为８，我国为１４，大体接近。南非在１９９４年取消种族隔离政策后，逐步改革形成了现在的医疗保障体系。政府对全体国民提供收费低廉的公立医疗服务，同时允许建立私营医疗保险计划，能够承担较为昂贵私立医院服务。在所有医疗花费中，政府公共财政支付约占４２％，病人自付约占１０％，私营医疗保险计划支付约占４５％，其他支付约占３％；我国的政府公共财政支付约占３９％，病人自付约占５２％，商业健康保险支付约占４％，其他支付约占５％。相比之下，南非和我国在政府公共财政支出的比例上差不多，但是南非是由私营医疗保险计划承担剩下的大部分医疗花费，病人支付比例不高，而我国商业健康保险只承担了很小比例的花费，主要依靠病人自掏腰包解决医疗花费。目前，南非政府也在研究建立全民医疗保险计划，按照个人薪金收取专门的医保税，建立医疗保险基金，统一向公立和私立医院付费。但是由于测算的医保费率很高，医疗资源也不够，各方争议非常大。（二）南非公立医疗服务南非公立医院向全体国民提供收费低廉的医疗服务，对低收入者甚至免费，公立医院的医疗花费主要由政府公共财政支持，南非没有专门的医疗保险税，财政部从一般性税收收入中拨付医疗费用给各个省，再拨付给各公立医院和公立医务所。南非通过公立医院体系基本实现了公共医疗卫生的全覆盖，除掉参加私营医疗保险计划的人口，南非大约有５／６的人口依赖公立医疗服务。但是由于政府管理缺乏效率，公立医院的医疗环境、医务水平、服务质量较差，也难以吸引医生和专家，公立医院每一千病人的普通医生数量只有私立医院的１／１６，专科医生更是只有私立医院的１／２３。（三）私营医疗保险计划１９９８年，南非通过了新的医疗保障计划法案，允许设立私营医疗保险计划，个人可以自愿参加，个人和雇主可以分担参保费用，政府允许部分参保费用税前扣除。私营医疗保险计划必须是非盈利性质的，每年的结余留存在计划中，实质上就是互助型商业医疗保险计划。但是私营医疗保险计划可以聘请市场机构负责管理计划（计划管理者，或者第三方管理者ＴＰＡ），也可以聘请管理式医疗组织负责控制医疗费用风险，还可以聘请经纪人来推销计划，这些市场化机构都是盈利性的，收取管理费用。计划一般向参保人提供私立医院的医疗服务，医疗质量和医疗服务较好。截止２００８年第二季度，南非大约有１１２个私营医疗保险计划，提供约３９２种保险方案。目前，南非有约１／６的人口参加了私营医疗保险计划。南非政府专门设立了医疗保险计划委员会负责对私营医疗保险计划进行监管。该委员会隶属于卫生部，负责计划的准入、服务标准和偿付能力监管，也负责对跟计划合作的计划管理者、管理式医疗组织进行监管。其对计划的基本要求是：第一，大众可自由参加；第二，禁止根据风险分类区分参保人，即禁止根据年龄、医疗史和健康状况对参保人进行核保和区别定价；第三，必须包含最低医疗保障服务；第四，良好的内控和治理机构。概括起来，南非私营医疗保险计划就是政府监管、—４１—保险实践与探索２０１０年第４期市场运作、购买专业管理服务的互助型医疗保险。（四）医疗保险计划的专业化管理南非允许私营医疗保险计划外包购买市场化的管理服务，并通过专业分工和市场竞争，提高管理服务的专业化水平和控制风险的能力。比如，南非ＤｉｓｃｏｖｅｒｙＨｅａｌｔｈ公司，为了解决医疗费用风险的控制这一世界性难题———即所有参保者都希望多花医疗费，而计划管理者必须控制费用以保证计划的可持续性———整合了医疗、精算、运营管理和技术的专业力量，开发出以客户为导向的产品结构和专门的风险管理工具，并创造出一套精细化的客户服务满足客户不同的需求。在产品结构上，ＤｉｓｃｏｖｅｒｙＨｅａｌｔｈ区分医疗发生的频率和费用高低，构建了三层产品体系。对绝大部分健康的客户，公司吸引他们加入名为Ｖｉｔａｌｉｔｙ的俱乐部，鼓励锻炼身体、戒烟戒酒、保持健康生活方式，并给予相应的奖励，以此促进整个客户群体的健康，预防疾病；对常规性的小病，由于道德风险相对较高，公司使用客户的医疗储蓄账户进行支付，引导客户主动控制费用；对花费巨大的重大疾病，由于发病率相对较低，客户道德风险也较低，公司就尽可能提供最好的医疗。在风险管理工具上，ＤｉｓｃｏｖｅｒｙＨｅａｌｔｈ建立了强大的数据库，建设了功能全面的名为ＨＡＬＯ的专门风险管理系统，可以对医院、医生、药品、病人、产品进行精细管理，分析比较费用，控制不必要的医疗花费，防范道德风险，保障医疗质量；并以这些分析结果跟医院、医生谈判，获取更低的医疗服务报价，进而降低医疗花费。ＤｉｓｃｏｖｅｒｙＨｅａｌｔｈ还建立了专业的服务评价和管理体系，保证向每一个客户提供最方便最有效的服务体验。凭借上述专业管理能力，ＤｉｓｃｏｖｅｒｙＨｅａｌｔｈ成为南非最大的私营医疗保险管理者，占据了私营医疗保险计划４４％的市场，同时收取的保费比行业平均水平低１０％。二、南非医疗保障体系的特点第一，南非设立私营医疗保险计划，不仅满足了相对高端的１／６人群的医疗服务需求，也分流了公立医院的压力，使国家可以提供更多的医疗资源给剩下的５／６人群，从而提高了全体国民的医疗保障水平。第二，私营医疗保障计划实行“管办分离”，政府负责监管，医疗保险计划实行市场化运作，由商业机构负责管理，提高了整个计划的效率。第三，专业化管理水平很高。市场竞争提升了医疗保障计划的专业化管理水平，可以有效控制医疗风险，提升医疗服务水平。三、几点启示第一，医疗保障体系建设是关系全体人民福祉的战略任务。商业健康保险必须定位于服务整个医疗保障体系建设。对比南非，我国商业健康保险在医疗花费中的支付比例很低，还有很大的发展空间。第二，医疗保障体系在注重普及性和全覆盖的同时，也应关注满足不同层次人们的医疗需求。商业健康保险机构在满足个性化服务方面具有自身的优势。第三，医疗保障体系必须具备强大的专业化管理能力，才能保证可持续和有效率运行。引入市场机制是提高专业化管理能力的有效手段。南非私营医疗保险计划对医疗风险的成功管理，是在市场化运作、专业化分工和激烈竞争的机制土壤中成长起来的。我国健康保险行业应该在改善医疗保障体系运行机制、提高运行效率方面发挥积极作用。第四，中国健康保险必须坚持专业化发展道路，踏踏实实提升风险管理水平。只有具备强大的数据分析、产品开发、医疗管理、医疗网络维护、ＩＴ系统、客户服务能力，才能管理好医疗风险，才能体现出商业机构在专业、服务和效率上的优势，中国健康保险才能实现可持续的发展，才能在中国医疗保障体系中发挥出应有的重要作用。（注：２０１０年４月底５月初，保监会主席助理陈文辉率团赴南非访问，与保险公司、医疗管理机构以及南非卫生部、医疗保险计划委员会、金融监管委员会等进行了广泛交流，重点调研南非医疗保障体系。） （中国保险监督管理委员会南非考察组成员：陈文辉、梁涛、孟龙、张广增、关凌、戴树人。）［编辑：沈雨青］—５１—