ICU监测技术规范

ICU监测技术规范一、ICU一般监测1.每位新收入ICU的患者均应记录：T（体温），P（脉搏），R（呼吸），BP（血压），SPO2（血氧饱和度）；并做以下检查或化验：血常规，血电解质，血糖，尿常规，大便常规，肝、肾功能，胸部X片，心电图。2.持续监测心率和心律，每小时记录一次。3.每小时监测和记录一次血压，必要时行有创血压监测。4.必要时行中心静脉压监测，每小时记录CVP（中心静脉压）。5.必要时行肺动脉压监测，每2～4小时测定一次CVP和PCWP（肺动脉楔压），每8小时测定一次心排血量。6.每2～4小时测定并记录一次体温。7.持续监测SPO2并每小时记录一次，每小时测呼吸频率一次，每24小时监测血气分析。实行机械通气治疗者应根据需要定期测定肺功能（潮气量、肺活量、最大吸气负压、胸肺顺应性）及血气分析。8.记录每1～4小时的尿量，每8～12小时总结一次出入量的平衡情况。9.每24小时做一次血电解质、血糖和血细胞比积。10.每24小时做一次血、尿常规化验及肝、肾功能检查。11.每24小时或根据需要摄胸部X片。二、生命体征监测（一）监测和记录1.至少每小时监测一次呼吸、心率和血压。2.每4小时测量和记录一次体温。高热患者降温措施后半小时须测量体温。行持续体温监测的患者，每小时记录一次体温。3.患者情况不稳定、突然变化或应用血管活性药物时应增加监测频率。（二）体温监测1.测温方法：玻璃内汞温度计和电子温度计。2.应标明测温部位：口腔、腋窝、直肠或其他部位。（三）心电监测1.每小时记录一次心率和心律，有异常情况应随时记录。2.注意事项（1）皮肤准备：剃毛，肥皂擦洗，皮肤干燥清洁，导联线先与电极片相连接，然后再贴于患者身上。（2）合适的电极放置位置：上肢电极放在手臂连接躯干部位或肩的前、后、顶部，下肢电极放在胸廓最低肋骨水平或髋部。（3）选择发现心律失常的最佳导联。（4）注意经常更换电极部位。3.设置合适的报警范围。（四）血压监测1.病人入ICU及每班接班时必须要行手测血压，有持续动脉测压者在同侧手臂测量血压。除外技术原因，一般总是信任有创压力数值。2.血压监测包括无创血压监测和有创血压监测，详见血流动力学监测。3.应设置合适的报警范围。三、血流动力学监测(一)动脉压监测1.有创动脉压监测：经动脉穿刺置管后直接测量血压的方法。⑴适应证①高血压危象。②严重低血压、休克和需要反复测量血压的病人，以及用间接测压法有困难者，采用直接测压，即使压力低至4～5.3KPa（30～40mmHg），亦可准确地测量。③各类危重病人，循环功能不全，体外循环下心内直视手术，大血管外科及颅内手术等病人和术中拟行控制性降压者，均需连续监测动脉内压力。④需反复采取动脉血样做血气分析的病人，为减少采取动脉血样的困难以及频繁的动脉穿刺引起的不失和损伤，一般也主张动脉内插管，既可对循环动脉力学进行监测，又可在病人稳定状态下采样，提高测量数据的准确性。⑤染料稀释法测量心排血量时，可由周围动脉内插管连续采取动脉血样分析染料的浓度。⑵监测方法选择动脉穿刺置管，穿刺成功后可以应用简单的压力计测压和电子监护仪，进行连续血压监测。⑶注意事项①不同部位的压差。②零点定标。③导管口方向。④直接测压和间接测压的比较。⑤测压计的校验。2.无创动脉压监测。（二）中心静脉压（CVP）监测1．适应证①区别低血容量性循环障碍和非低血容量性循环障碍。②患者血压正常，鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭。③作为指导输液量和速度的参考指标。④紧急情况下，可利用其静脉通道进行输液。2．禁忌证①出血体质。②穿刺或切开部位感染。3.监测方法①选择静脉行中心静脉置管，评估深静脉管道是否通畅、置管浓度，评估穿刺点有无肿胀、渗出。②将导线连接于压力模块，设置CVP通道及标度。③将肝素稀释液或生理盐水放置压力包内，加压150～300mmHg，并悬挂于输液架上。将一次性压力传感器与导线连接，消毒肝素稀释液或生理盐水瓶口，将一次性压力传感器冲管端插入液面下，打开冲管阀排气。④病人取平卧位，暴露中心静脉导管。⑤在中心静脉接口处铺无菌巾，戴无菌手套，关闭CVP管道开关，打开CVP接口，消毒管端，接生理盐水的注射器，打开开关，抽回血，判断CVP导管是否通畅，检查CVP导管的深度。⑥将一次性压力传感器与CVP导管连接，并冲管。将传感器置于患者右心房水平（即第四肋间腋中线）。⑦开始归零：先将传器通向病人端关闭，使传感器与大气相通，按对零键，屏幕显示对零结束，关闭大气端，将传感器与CVP导管相通。⑧观察屏幕CVP典型波形稳定后记录参数。4.注意事项①如测压过程中发现静脉压突然显著波动性升高，提示导管尖端进入右心室，因心室收缩时压力明显升高所致，应立即退出一小段后再测。②如导管阻塞无血液流出，需用输液瓶中液体冲洗导管或变动其位置。为防止血栓形成，应定时用肝素稀释液冲洗导管。③测压管留置时间，一般不超过5天。时间过长易发生静脉炎或血栓性静脉炎；故留置3天以上时，需用抗凝剂冲洗，以防血栓形成。④不宜在测压冲洗系统内加入血管活性药物及其他急救药物或钾溶液，防止测压时中断上述药物的输入或测压后药物随溶液快速输入体内而引起血压或心律的改变。（三）肺动脉压监测1.适应证（1）充血性心衰、大面积心肌梗死、各种类型的休克需监测肺动脉压，以评估患者心血管功能及其对治疗的反应。（2）ARDS、各种类型肺水肿需监测肺动脉压，以评估患者肺部情况和对治疗的反应。（3）多发伤、烧伤、脓毒性休克等需监测肺动脉压，以评估患者的液体需求，指导液体复苏。（4）指导与评价血管活性药物的治疗效果。2.监测方法常用Swan-Ganz。导管的顶端开口供插管时测量压力，并经此开口抽取血标本测SvO2（混合静脉血氧饱合度）。导管近端开口测CVP，并可注射冷盐水供测心排出量（CO），即温度稀释法。第三个腔开口于近导管顶端的气囊内，气囊充气后便于导管随血流向前推进。距导管顶端近侧3.5～4.0cm处有热敏电阻，主要用于测量CO。3.Swan-Ganz导管经右房、右室、肺动脉及肺小动脉各处所得的压力波形，由于波形各异，可以判断导管顶端所在的位置。4．定时记录CVP、PAP(肺动脉压)、PAWP、SVR（体循环阻力）和CO。5．注意事项（1）心律失常：当漂浮导管进入右心室时，导管顶端可触及心内膜而诱发房性或室性心律失常。若出现持续心律失常可将导管退出心室。（2）气囊破裂：导管多次使用，留置时间过长或频繁过量充气就会引起气囊破裂。当发现气囊破裂后，不应再向气囊注气并严密监测有无气栓的发生。（3）肺动脉破裂和出血：气囊充气膨胀直接损伤肺小动脉引起破裂出血，主要的预防方法是应注意导管的插入深度，不快速、高压地向气囊充气，尽量缩短测量PAWP的时间。（四）心排出量监测1．有创心排血量监测：临床常用温度稀释法。通过Swan-Ganz导管，向右房注射冷生理盐水，后者随血液的流动而被稀释并吸收血液的热量，温度逐渐升到与血温一致。这一温度稀释过程由导管前端的热敏电阻感应，通过记录就可得知温度－时间稀释曲线，由公式计算得出CO。2.无创心排血量监测（1）多普勒超声检查。（2）食管超声法。（3）心阻抗图测定法。四、呼吸功能监测（一）临床应用1．围术期。2．指导机械通气的实施。3．评价呼吸治疗的效果。（二）氧饱和度监测1．插管患者和病情不稳定的患者持续监测。2．使用镇静药物时需监测SpO2。3．SpO2.至少每小时记录一次。（三）肺部听诊1.至少每4小时评估一次并记录。2.放置胸管、气管插管及拔管后都要进行听诊。(四)肺功能监测1.应用床边呼吸功能监测仪、呼吸机或其他手段监测如下指标：⑴通气功能监测：包括静态肺容量（潮气量、补吸气量、残气量、深吸气量、功能残气量、肺活量、肺总量）和动态肺容量（每分种通气量、每分钟肺泡通气量、用力肺活量、最大呼气中段流量、最大通气量）、小气道功能监测、死腔率、动脉血二氧化碳分压以及呼气末二氧化碳。⑵换气功能监测：包括一氧化碳弥散量、肺泡－动脉氧分压差、肺内分流量、动脉氧分压与氧合指数、动脉血氧饱和度。⑶呼吸肌功能监测：包括最大吸气压、最大呼气压等。⑷呼吸力学监测：包括气道压力、气道阻力、肺顺应性等。（五）血气监测1.适应证（1）对使用呼吸机的患者至少每日一次监测血气，若长期使用呼吸机，监测间隔时间可酌情延长。（2）各种大手术、创伤、脓毒血症等各种原因引起的呼吸衰竭、心力衰竭、休克以及心肺复苏后，均应监测血气，至少每日一次。2.血气监测项目包括：氧分压、血氧饱和度、氧总量、肺泡气－动脉血氧分压差（A-aDO2）、二氧化碳分压、二氧化碳总量、血PH、标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐、缓冲碱和碱剩余等。五、神经系统监测（一）监测和记录1．神经内外科患者每小时评估GCS，瞳孔大小及反应。2．每日观察患者神经反射及肢体活动变化。3．非神经内外科患者的意识状态每小时评估一次并记录。4．对有脊髓损伤的患者须每班评估损伤平面并记录。（二）颅内压（ICP）监测1．有条件时须对重症颅脑损伤行ICP监测。2．测定方法：包括脑室内测压、硬膜下测压、硬膜外测压。3．颅内压的分级：颅内压持续超过15mmHg(1.995kPa)称为颅内压增高。颅内压分为四级，正常颅内压为15mmHg(1.995kPa)，轻度升高为15～20mmHg(1.995～2.66kPa)，中度升高为20～40mmHg(2.66～5.32kPa)，重度升高40mmHg(5.3kPa)。（三）脑电监测1．对昏迷、癫痫、脑外伤、急诊脑梗死、颅内血肿、颅内感染、脑肿瘤等患者均可行脑电监测。2．脑电监测包括脑电图和诱发电位。（四）脑血流监测1.适应范围（1）昏迷患者的监测。（2）有助于诊断脑血管狭窄、闭塞和脑血管痉挛。（3）体外循环时或颈动脉内膜录脱术时脑灌注状况的监测。（4）动态观察麻醉药物、控制性降压、机械通气、颅脑手术对脑血液的影响。（5）有助于监测颅高压。（6）可作为脑死亡病人的一种支持性诊断方法。2.方法包括无创和有创监测，略。（五）颈静脉血氧饱和度监测，略（六）脑血氧饱和度监测，略六、出凝血功能监测（一）适应证1.围手术期、脓毒血症、创伤、大量输液及其他可能引起出凝血功能障碍的疾病均应监测出凝血功能。2.静脉应用肝素期间，应每4～6小时监测白陶土部分凝血活酶时间。（二）监测项目出血时间、血小板计数、全血凝固时间等实验室指标。（三）DIC监测1.观察出血情况。注意皮肤、黏膜、伤口、静脉穿刺后出血的情况，还需观察胃肠道、泌尿道、鼻咽部及眼底等处有无出血。2.结合临床情况作出DIC分期判断：高凝期、消耗性低凝期、继发性纤溶亢进期。3.定期复查DIC实验室指标。4.监测引起DIC基础疾病的变化。七、肾功能监测1.所有患者均应监测肾功能，至少每日一次监测BUN、Cr。2.所有ICU患者都要有24小时进出量记录。进量包括一般静脉液体、血制品、胃肠外营养、冲洗液、口服液、管饲液、持续压力冲洗液等。出量包括尿量、大便、渗液、伤口引流液、大汗。至少每4小时记录一次尿量。遵医嘱测量体重。八、肝功能监测危重患者常规监测肝功能。肝功能指标包括ALT、AST、ALP、LDH、TB、DB、TP、ALB及凝血功能。九、疼痛评估和监测（一）以下情况需做疼痛评估1.用止痛药前后。止痛药使用后30分钟评估止痛效果。2.外科手术患者。3.肿瘤患者。4.特殊情况，如创伤、有创操作等。（二）疼痛评估根据疼痛的部位、性质、持续时间、可能改变疼痛的因素等，可使用数字分级法（NRS）、视觉模拟评估法（VAS）和脸谱法等进行评估。十、氧供需平衡监测（一）混合静脉血氧饱和度（SvO2）监测，略（二）血乳酸浓度监测，略（三）胃黏膜PH（pHi），略（四）血气分析，略（五）氧耗监测，略（六）心肌氧供需平衡，略十一、液体复苏监测用液体复苏的患者应进行以下常规监测：1.持续心率和心电图监测，每小时记录心率。2.有创血压监测，每小时记录收缩压、舒张压和平均动脉压。3.监测并每小时记录中心静脉压。4.监测并记录每小时尿量。5.有条件时应行混合静脉血氧饱和度监测。十二、IC