中药不良反应

中药不良反应湖北省中医院冯汉鸽前言药物不良反应（adversedrugreactions,简称ADR）是指为了预防、诊断或治疗人的疾病、改善人的生理功能，而给以正常剂量的药品所出现的任何有害且非预期的反应。在临床试验中，由于超剂量、药物滥用或药物依赖性、药物相互作用引起的损害被认为是不良反应，现在亦归为不良反应范畴。中药不良反应的定义和分类壹中药不良反应的主要原因贰中药不良反应的典型案例叁中西药联合应用肆目录第一部分中药不良反应的定义和分类在中医药理论指导下，用于预防、诊断或治疗人类疾病，改善其生理功能而给以正常剂量的中药所出现的有害且非预期的反应。中药ADR的定义1  副作用毒性作用  过敏反应  致癌作用234中药ADR的分类致突变作用致畸作用 特异质反应   依赖性6785副作用在常规治疗剂量下，伴随中药的防治作用而发生的一些与防治目的无关的作用，称为副作用。1柏子仁用于养心安神时，其润肠通便的作用就成为副作用。        当归用于活血养血时，其润肠功能导致轻泻或使慢性腹泻加重亦为副作用。毒性作用由于使用中药引起人体功能或器官组织的损害称为毒性反应。由于接近或超过极量用药而发生的即刻毒性反应称急性中毒反应。由于长时间用药蓄积后逐渐发生的毒性反应称慢性毒性反应。毒性反应的发生与中药本身的毒力、用量、用药时间、体质等因素有关。2过敏反应又称为变态反应，某些中药也会发生抗原抗体结合反应，造成组织损伤或生理功能紊乱，其病理变化及临床症状多种多样。常见的为皮肤荨麻疹、红斑、紫癜等，严重时也会发生疱性剥脱性皮炎危及生命，还可能引起呼吸困难、过敏性休克等。3致癌作用指某些中药能诱发癌症。多数人认为中药是比较安全的，但近年研究发现，少数中药也有致癌作用。实验发现槟榔是具有消积导滞、驱虫行水作用的常用中药，我国云南和台湾地区，以及亚洲南部一些国家的民族有嚼食槟榔的习惯，而槟榔中的水解槟榔碱有致癌作用；据印度等国家调查表明，有嚼食槟榔习惯的人群，常会诱发口腔、食道、胃部肿瘤。4致癌作用另有些中药本身不致癌，但与某些致癌物质先后起作用则具促癌作用，如巴豆油、甘遂中的大戟二萜醇类物质。小茴香、土荆芥、肉豆蔻等植物挥发油中所含的黄樟醚可诱发大鼠肝癌等。4为了避免、减少药物的致癌作用，专家建议：不能乱用药，更不要无病用药，因此有致癌作用的中药在临床上最好少用，尤其不宜长期应用，不宜大剂量应用。致突变作用我国对许多中药及其有效成分进行了致突变试验，也发现某些中药及其成分对致突变有影响，如石菖蒲的主要成分α—细辛醚对鼠伤寒沙门氏菌TA92有致突变作用，对染色体有明显断裂反应。植物黄酮类槲皮素对小鼠微核实验有明显致突变作用。5指能引起生物体细胞遗传信息发生突然改变的作用。致突变作用雷公藤为免疫抑制中药，广泛用于类风湿性关节炎、慢性肾炎、红斑性狼疮等自身免疫性疾病的治疗。在治疗中观察到雷公藤对人体外周淋巴细胞染色体有损伤作用，长期接触可使细胞染色体畸变。雷公藤也可使小鼠细胞染色体畸变。5致畸作用某些药物可透过胎盘干扰胚胎或胎儿的生长发育，导致永久性形态结构异常称为药物致畸作用。中药的致畸作用有待进一步观察、研究。6下面三类易致畸的中药孕妇应禁用:1、活血化淤、行气走窍的中药，如桃仁、蒲黄、红花、枳实、没药、毒虫类、麝香等，这些药物能加快人体血液循环，刺激子宫收缩，导致宫内缺氧，故能造成胚胎发育不良或流产，引起畸变或发生胎死腹中。致畸作用　  2、利水攻下的中药，如木通、芫花、大戟、甘遂、巴豆、牵牛子、滑石等，作用剧烈，能刺激平滑肌、反射性地收缩子宫，导致胎儿着床不稳。　　3、毒性较强的中药，如朱砂、雄黄、雷公藤、生南星、草乌、商陆、斑蝥、蜈蚣、蝎子、有毒蛇等，孕期服用可以因此类药物的毒性蓄积作用，引起胎儿畸变，出现小头短肢、耳聋斜视、智力愚钝等。6特异质反应少数人因遗传原因个体酶缺陷导致用药后发生与药物的药效、药理无关的病理反应。如有报告口服常规剂量板兰根糖浆而发生溶血认为是与红细胞内葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷有关。也有服用小檗碱引起小儿溶血性黄疸的报告。7依赖性个体表现出对药物的一种强迫连续或定期使用该药的行为或其它反应，称为依赖性。某些中药如罂粟壳类长期应用，可产生依赖性，停药后会产生戒断症状。已有报道对番泻叶、牛黄解毒片、风油精依赖性的个案，最长历史达30年。8第二部分中药不良反应的主要原因引起中药ADR的主要原因分析1中药药物因素2中药使用因素3机体因素中药药物因素1.1品种混淆---中药品种来源较多,复杂难辨,存在“异物同名”和“同名异物”的现状。例如,山豆根有广豆根和北豆根之分,前者可能产生呕吐的不良反应,后者具有清热解毒之功效,未见不良反应;中药木通可分为关木通和川木通两种类型,后者为木通科植物毒性较低,前者为马兜铃科植物,具有较强的肾毒性,长期服用可引起肾功能衰竭。1广豆根北豆根中药药物因素1.2产地差异---中药的药性和药效与生长环境、采收时间等密切相关。在用药时不考虑中药原产地因素,很可能会导致中药不良反应的发生。1对不不同产地半夏药材水提组分中相关毒性物质基础的含量和急性毒性大小进行比较研究,结果显示,湖北半夏毒性山东半夏贵州半夏[1]。对不同产地细辛有效成分和毒性成分进行对比研究,发现不同产地细辛中马兜铃总酸、马兜铃酸A、细辛脂素、L酪氨酸等含量存在明显的差异[2]。[1]吕丽莉,黄伟,黄幼异,等,产地对半夏相关毒性物质基础和急性毒性影响的实验研究[J].中国药物警成,2010,7(11):649‐652[2]臧埔,武琳,郜玉钢,等.不同产地细辛有效成分与毒性成分的比较研究[J].中国現代应用药学,2014,31(4):416‐421中药药物因素1.3中药污染---在中药的种植、加工和运输过程中都有可能被重金属污染，使得中药中重金属含量超标，长期服用可在人体蓄积而产生不良反应；此外，中药之间的交叉感染也是中药污染的原因之一。1桑寄生本无毒，但附生于有毒植株夹竹桃上就会含有相应的有毒成分，能引起肌酐升高，对小鼠肾组织有明显的影响。中药使用因素2.1炮制不当---炮制过程可有效提高药效降低毒性,炮制不当是引起中药不良反应的重要原因之一。2川乌草乌附子三者主要有效成分为双酯类生物碱,而通过加水加热处理,毒性成分乌头碱可水解为乌头原碱,其毒性仅为乌头碱的0.2%-2%。中药使用因素2.2超量使用---中药处方中有毒中药剂量使用不当。2苦杏仁分解产生的氢氰酸为剧毒物质，极微量应用能有较好的镇静止咳作用，超量则可能引起中毒反应，其致死量约为50mg。成人用量限制在“10~20”g，即为“无毒”；超过“20”g，即为“有毒”。中药使用因素2.3疗程过长---有些有毒的中药长期应用，也是引起中药不良反应或药源性疾病的因素。长期使用某种药物，尤其是代谢速率缓慢的药物，会造成药物体内的蓄积，从而引发不良反应；不仅有毒的中药会如此，即使一些药性平和的药物，长期使用后也会导致不良反应的发生。2甘草，味甘，性平，无毒，主要成分甘草酸和甘草次酸有类似肾上腺皮质激素样作用，如每日5-10g煎服，1年后即会出现水肿、高血压、低血钾等假性醛固酮增多症。中药使用因素2.4煎煮、用法不当---包括汤剂煎煮不当、用药时间不当和用药途径不当等。汤剂煎煮中特殊煎法包括先煎、后下、另煎、包煎、烊化等,对火候、煎煮时间等也有要求；用药时间分饭前服、饭后服、空腹服、睡前服等要求。2煎煮不当辛夷和旋覆花要求包煎以避免其绒毛引起咽喉不适和消化道恶心呕吐等不良反应,附子应先煎、久煎以降低其毒性成分含量。用药时间不当对胃肠道有强烈刺激性的中药应饭后服以减轻对胃肠道黏膜的刺激,减少其消化道不良反应。用药途径不当用于肌肉注射的采用静脉注射可能导致过敏性休克或死亡,外用中药内服产生ADR甚至死亡等。中药使用因素2.5药不对症---临床上由于寒热错投、攻补倒置等辨证错误引起中药不良反应的案例时有发生。2风寒束表之表实证,可选用麻黄后下配伍桂枝、杏仁等治疗;但表虚自汗时误用麻黄等辛温之品则可能引起过汗、伤阴亡阳的不良反应文献报道自服用中药引起血液系统损害19例,其主要原因是由于未经临床辨证论治。中药使用因素2.5配伍不当---中药配伍讲究“宜”和“忌”,配伍不当也可能引起不良反应。同样,中药和西药联合用药不当也能出现不良反应。2山楂、乌梅、五味子等与磺胺类药物配伍可能引起血尿;麻黄及含麻黄的制剂与氯丙嗪等利尿药联用可能引起低血压等。人参与藜芦合用可能会导致呕吐、抽搐等不良反应机体因素33.1个体差异---中医治病常因人、因地、因时而异。不同种族人群对药物的反应不同，同一种族人群也存在着个体差异。五味子，有的人煎服或内服糖浆剂会过敏，出现心慌气短，胸闷难受，全身瘙痒，周身荨麻疹，心动过速，早搏等症状，即个体差异。机体因素33.2年龄性别差异引起---儿童、老人对药物耐受性小，且较为敏感，易引起不良反应。儿童因其发育尚未完全，对药物的敏感性高；例如婴幼儿因肝肾功能发育不全，使用含阿片的药物易中毒。老年人因各系统生理机能活动的衰退，对药物的反应性及药物的体内代谢过程不同于青年，且多伴有心、肝、肾等多脏器障碍合并症，用药是同样易致不良反应妇女月经期、妊娠期、哺乳期对许多药物反应敏感，会引发月经增多、流产、泌乳减少等第三部分中药不良反应的典型案例药酒养生鸿茅药酒事件是指由广州医生谭秦东吐槽鸿茅药酒被跨省抓捕而引发的事件。2017年12月19日，谭秦东发布题为《中国神酒鸿毛药酒，来自天堂的毒药》的网帖，从心肌变化、血管老化、动脉粥样硬化等方面，想说明鸿茅药酒对老年人会造成伤害。涉事企业以他恶意抹黑造成自身140万元经济损失为由报警后，2018年1月10日，内蒙古凉城警方以损害商品声誉罪将谭秦东跨省抓捕。鸿茅药酒登上《Nature》版面鸿茅药酒在广告材料里公开的成分表事实上，鸿茅药酒并非酒，也非保健食品，而是中成药中的一种内科用药。鸿茅药酒药品标准收载于中华人民共和国卫生部药品标准《中药成方制剂》第十四册，处方含有67味药味。作为非处方药，其注意事项中也明确标有“严格按照用法用量服用，年老体弱者应在医师指导下服用”、“有高血压、心脏病、糖尿病等慢性病严重者应在医师指导下服用”、“服药7天症状无缓解，应在医院就诊”等多达13条注意事项。2018年4月26日，鸿茅药酒生产方，内蒙古鸿茅国药股份有限公司发布企业自查报告，面向社会公众致歉。其中表示，目前已停播全部广告，并表示认识到鸿茅药酒在近五年的广告投放中存在广告投放量大、下游经销商和零售药店广告违规等问题。酒里有[毒]药酒养生重庆璧山，任老板生日，大宴宾朋，晒出自己的珍藏药酒，可是酒才喝了半小时，就有人出现不适症状，然后跑到酒楼外面呕吐不止……不久，不幸的消息便传来：5人死亡，5人被送进ICU急救！为何？雪上一枝蒿雪上一枝蒿，别名「一支蒿、铁棒槌、三转半、铁牛七」，源于云南，其根块是四川民间广为流传和使用的跌打、疗伤的止痛药。雪上一枝蒿又称「磨三转」，意思是用雪上一枝蒿在老瓷碗上磨三转后，再用瓷碗喝水就会死人！其毒性之强，一定不能轻易内服！雪上一枝蒿中含有有毒成分——乌头碱（Aconitine）。对人而言，乌头碱的最低致死量是0.028毫克/千克体重，也就是说，对一个体重60千克的人来说，口服1.6毫克乌头碱即可致死。乌头碱还存在于川乌、草乌、附子等植物中，是这些草药的主要毒性成分。乌头碱化学结构保健品何首乌                 何首乌---肝毒性现代药理研究表明何首乌具有促骨髓生长、增加免疫功能、降血脂及抗动脉硬化、抗血小板聚集和改善记忆、抗衰老等作用。但何首乌有生熟之分，两者的功效大不相同。一般医院药房提供给患者的何首乌大多是“制何首乌”，也就是熟的何首乌。生何首乌里含有一种蒽醌衍生物大黄酚，这些衍生物对身体具有一定毒性作用，主要体现在肝脏损害和刺激肠道充血方面。按国家规定，保健食品中生何首乌每日用量不得超过1.5克，制何首乌每日用量不得超过3.0克。      避免药物性肝损害的最有效途径就是慎用药物，不私自购药服药，另外