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创伤Trauma陕西中医药大学第二附属医院神经外科陈琛第一节创伤概论NaturalDisasters创伤的概念心脏疾病、恶性肿瘤、脑血管疾病、创伤（第四位死亡原因）创伤有广义和狭义之分。广义指：机械、物理、化学或生物等因素造成的机体损伤狭义指：机械性致伤因素作用于机体所造成的组织结构完整性破环或功能障碍。1、按致伤因素分类一、创伤的分类目的：尽快对伤员作出正确的诊断，以便使伤员得到及时有效的救治，提高工作的有效性和时效性。致伤因素CHGA烧伤冷伤挤压伤BDF刃器伤火器伤火器伤火器伤E冲击伤核放射伤复合伤刃器伤火器伤烧伤挤压伤2、按受伤部位分类颅脑伤颌面颈部伤胸部伤腹部伤骨盆部伤脊柱脊髓伤上肢伤下肢伤多发伤3、按伤后皮肤完整性分类闭合性创伤（closedinjury）：挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、关节脱位和半脱位、闭合性骨折、闭合性内脏伤等开放性创伤（openinjury）：擦伤、撕裂伤、切伤和砍伤、刺伤等闭合性损伤开放性损伤开放伤按伤道类型分类切线伤：投射物从体表切线方向通过、使伤道呈沟槽状。反跳伤：入口和出口集同一点的损伤。盲管伤：仅有入口而无出口的损伤。贯通伤：既有入口又有出口的损伤。4、按伤情轻重分类轻度伤：主要是局部软组织伤，暂时失去作业能力，但仍可坚持工作，无生命危险，或只需小手术者。中度伤：主要是广泛软组织伤、下肢开放骨折、肢体挤压伤、机械性呼吸道阻塞、创伤性截肢及一般的腹腔脏器伤等，丧失作业能力和生活能力，需手术，但一般无生命危险。重度伤:指危及生命或治愈后有严重残疾者。创伤评分一种相对量化的分类方法，以计分的形式评估创伤的严重程度。评分指标：生命体征、解剖部位的损失严重程度、年龄、既往疾病、生化指标等常用创伤评分方法：院前指数（PHI）、创伤指数(TI)、简明损失定级(AIS)、损伤严重度评分(ISS)创伤评分项目记分1346部位四肢背胸或腹头颈类型撕裂伤刺伤钝伤火器伤循环外出血收缩压60-100mmHg收缩压60mmHg无血压正常脉率100-140次/分脉率140次/分脉率55次/分呼吸胸痛呼吸困发绀停止意识嗜睡昏睡浅昏迷深昏迷创伤指数(traumaindex,TI)9分以下为轻伤，10-16分为中度伤，17分以上为重度伤创伤局部和全身防御性反应局部反应全身性反应炎症细胞增生体温反应神经内分泌变化免疫功能变化代谢变化并发症感染、休克、应激性溃疡、脂肪栓塞综合征、凝血功能障碍、器官功能障碍二、创伤病理（一）局部反应组织结构破坏细胞变性坏死微循环障碍病原微生物入侵或异物存留血管通透性↑，血浆渗透到组织间隙内,WBC进入渗出液内。缓激肽→使微血管反应,引起疼痛,刺激，骨髓使WBC↑C3aC5a等活化→调理免疫细胞功能组胺↑→微血管舒张，通透性↑血小板活化因子（PAF）IL-1ß、IL-6、IL8肿瘤坏死因子（TNF)局部炎症反应血管通透性↑N、单核-巨噬细胞聚集局部肿胀----充血渗出疼痛-----组织内压增高、缓激肽释放创伤性炎症利弊益处：利于创伤修复渗入伤口间隙内的纤维蛋白原变为纤维蛋白，可充填裂隙和作为细胞增生的网架中性粒细胞抗菌作用、巨噬细胞清除坏死组织局部血流灌注增加，提供细胞增生的营养成分弊端：反应强烈或广泛不利于创伤治愈大量血浆渗出→血容量缩减闭合性创伤的严重炎症→组织内压过高，阻碍局部血循环大量组织细胞的裂解产物→损坏其他器官非特异性防御反应，有利于清除坏死组织、杀灭细菌及组织修复能量代谢变化凝血、免疫功能变化神经内分泌系统变化（二）全身性反应神经内分泌系统的变化创伤后疼痛、精神紧张、血容量减少等因素诱导：下丘脑－垂体轴兴奋：抗利尿激素、醛固酮释放↑－肾小管重吸收水分↑、保钠排钾－尿量↓交感神经－肾上腺髓质轴兴奋：肾上腺素、去甲肾上腺素释放↑－心率快、心肌收缩力↑、外周及内脏血管收缩－保证心脑等重要器官供血肾素－血管加压素－醛固酮释放增多：肾小管重吸收水分↑、保钠排钾－尿量↓水钠储留、钾排出增多，水电解质代谢紊乱代谢变化基础代谢率↑－能力消耗↑，体温↑糖原、脂肪、蛋白质分解↑。分解代谢一方面可以提供能量，提供修复创伤修复所需的蛋白质；另一方面可导致细胞群缩减，体重↓，肌无力。高血糖、高乳酸血症，尿素氮排出增加，负氮平衡创伤修复的基本方式：由伤后增生的细胞和细胞间质，充填、连接或代替缺损的组织理想的创伤修复（完全修复）：组织缺损完全由原来性质的细胞来修复，恢复原有的结构和功能创伤多为不完全性修复，成纤维细胞增生替代（三）组织修复和创伤愈合皮肤、粘膜、血管内膜、骨骼---由原来性质的细胞修复肌细胞、神经细胞、软骨---再生困难1、组织修复的基本过程（1）局部炎症反应阶段（2）细胞增生分化和肉芽组织生成阶段（3）组织塑形阶段局部炎症反应早期，成纤维细胞，血管内皮细胞增生，形成组织基质（胶原）和新生小血管肉芽组织胶原纤维交联增加、强度增加；多余的胶原纤维被胶原蛋白酶降解；过度丰富的毛细血管网消退和伤口的粘蛋白及水分减少形式：血管和细胞反应、免疫应答、血液凝固和纤维蛋白溶解。目的：清除损伤或坏死祖师，为组织再生和修复奠定基础2、创伤愈合类型1、一期愈合（原发愈合）组织修复以本来细胞为主，修复处仅含少量纤维组织。愈后功能良好。如上皮细胞修复，皮肤粘膜损伤多见于损伤程度轻、范围小、无感染的伤口或创面2、二期愈合（瘢痕愈合）组织修复以纤维组织为主。愈后功能不良，可能有瘢痕挛缩或增生，引起畸形，管道狭窄，骨不连多见于损伤程度重、范围大。坏死组织多，且常伴有感染而未经合理的早期外科处理的伤口一期愈合二期愈合3、影响创伤愈合的因素：局部因素、全身因素局部因素感染：最常见的原因损伤范围大、坏死组织多局部血液循环障碍采取措施不当（局部制动不够、包扎或缝合过紧）异物存留或血肿全身因素营养不良大量使用细胞增生抑制剂（皮质激素）全身严重并发症（如多器官功能衰竭）免疫功能低下3、影响创伤愈合的因素：局部因素、全身因素（四）创伤的并发症器官功能障碍凝血功能障碍应急性溃疡休克感染脂肪栓塞综合症并发症一、创伤的诊断第二节创伤的诊断与治疗明确损伤的部位、性质、程度、全身性变化及并发症。特别是原发损伤部位相邻或远处内脏是否损伤及其程度详细了解受伤史仔细全身体检借助辅助诊断措施（一）受伤史1、受伤情况致伤原因：创伤类型、性质和程度刺伤—深部血管、神经内脏损伤方向盘伤--胰腺损伤、心脏损伤高处坠落--下肢骨折、脊柱骨折暴力大小、着力部位、作用方式及持续时间受伤时的体位第二节创伤的诊断与治疗一、创伤的诊断2、伤后表现及其演变过程不同部位创伤：神经系统：意识丧失、持续时间和肢体瘫痪胸部损伤：呼吸困难、咳嗽及咯血腹部损伤：了解最先疼痛部位，疼痛程度及范围扩大等情况开放性损伤失血多者：大致失血量、失血速度、口渴情况伤后的处理情况：现场急救、所用药品及措施（止血带）（一）受伤史（一）受伤史（一）受伤史疼痛部位有指示受伤部位和继发损伤的诊断意义。一、创伤的诊断3、伤前情况（一）受伤史一、创伤的诊断饮酒史高血压病史糖尿病、肝硬化、慢性尿毒症、血液病长期使用皮质激素类、细胞毒性药物药物过敏史1、全身情况的检查：首先是生命体征的观测（呼吸、脉搏、血压、体温）其次，是意识状态、面容、体位姿势等体温过低意识失常呼吸急促或困难脉搏微弱脉率过快或失律收缩压或脉压过低面色苍白口唇、肢体发绀一、创伤的诊断（二）体格检查一、创伤的诊断整体观察，区分伤情生命体征平稳，进一步仔细检查伤情重，着手急救，抢救中逐步检查整体观察，区分伤情生命体征平稳，进一步仔细检查2、根据病史或某处突出的体征，重点检查3、对于开放性伤口仔细观察必须仔细观察伤口或创面，注意伤口形状、大小、边缘、深度及污染情况、出血的性状、外露组织、异物存留及伤道位置一、创伤的诊断（二）体格检查实验室检查：血常规、尿常规、电解质穿刺和导管检查：胸腔穿刺、腹腔穿刺、导尿管影像学检查：X线、CT、选择性血管造影、超声波腹腔镜探查术一、创伤的诊断（三）辅助检查发现严重情况，如窒息、大出血等，立即抢救检查尽量简洁，病史询问和体检同时进行既重视症状明显的部位，也不可忽视隐蔽的损伤(如左下胸损伤--肋骨骨折、脾破裂)不可忽视异常安静的病人一时难以诊断清楚的损伤，对症处理的同时密切观察，尽早确诊一、创伤的诊断（四）创伤检查的注意事项目的：挽救生命优先解除危及生命的情况，为转运和后续治疗创造条件优先抢救的急症：心跳、呼吸骤停，窒息，大出血，张力性气胸和休克等常用急救技术：复苏、通气、止血、包扎、固定和后送等重视:住院前创伤救治、急症室抢救（一）急救二、创伤的处理1、复苏——心肺复苏、脑复苏（一）急救二、创伤的处理（常用急救技术）吸痰、气管切开气管插管接呼吸机电除颤、药物除颤开胸按压脑复苏现场初步处理气道：Airway头偏向一侧呼吸：Breathing口对口或面罩给氧循环：Circulation体外心脏按压急诊室处理2、通气：（1）解除气道梗阻（2）维持呼吸道通畅（3）保障换气功能呼吸道阻塞原因：（1）异物阻塞气道、血肿压迫（2）下颌及舌根后坠（3）喉及气道粘膜水肿（4）肺出血或气管损伤（一）急救二、创伤的处理（常用急救技术）2、通气维持气道通畅的方法：（1）手指掏出（2）抬高下颌（3）环甲膜穿刺或切口（4）气管插管（5）气管切开（一）急救二、创伤的处理（常用急救技术）3、止血---指压、加压包扎、填塞、止血带、钳夹等（一）急救二、创伤的处理（常用急救技术）出血性质：1、动脉出血鲜红色，间歇性喷射状、速度快2、静脉出血暗红，持续涌出3、毛细血管损伤鲜红，自伤口缓慢流出指压法：手指压迫动脉经骨骼表面。应急措施头顶部出血前臂和手出血手指出血指压颞浅动脉指压肱动脉指压指动脉加压包扎法：一般小动脉和静脉损伤出血的止血。最为常用压力均匀、范围够大、抬高伤肢、观察血运填塞法：用于肌肉或骨端渗血。对于伤口较深较大，出血多，组织损伤严重的应紧急现场救治。用消毒纱布、敷料(如无，用干净的布料替代)填塞在伤口内，再用加压包扎法包扎。止血不彻底、增加感染机会、取出时可诱发再出血止血带法：四肢伤大出血，加压包扎无法止血。1、肢体上止血带的部位要正确：上止血带的部位在上臂上1／3处或大腿中上段2、上止血带部位要有衬垫3、记录上止血带的时间，每隔1小时放松1—2分钟，不超过4小时4、放松止血带前，先扩容，准备好止血用器5、远端已坏死的，近端上新止血带6、紧急情况下，橡皮管、三角巾或绷带可替代使用，禁用细绳索或电线充当止血带4、包扎——保护伤口、减少污染、压迫止血、固定骨折及关节脱位、固定敷料等。（一）急救二、创伤的处理（常用急救技术）5、固定——制动，减轻疼痛，避免骨折端损伤血管和神经，有利于防治休克和搬运（一）急救二、创伤的处理（常用急救技术）就地取材外露骨端不要还纳出血者要先止血后包扎再固定固定骨折近远端关节注意末梢血运6、搬运——利于进一步诊断和治疗，防止重复搬运及再损伤。（一）急救二、创伤的处理（常用急救技术）背、夹、拖、抬、架二、创伤的处理（二）进一步救治1、判断伤情:①致命性创伤，短时间紧急复苏后，应手术治疗②平稳伤员，观察或复苏，作好手术准备再手术③潜在性创伤，密切观察，进一步检查2、呼吸支持:维持呼吸道通畅，胸腔穿刺排气或闭式引流；供氧。3、循环支持:积极抗休克。4、镇静止痛：哌替啶75～100mg或盐酸吗啡5～10mg5、防治感染：破伤风抗毒素，抗生素6、密切观察：监测和进一步检查7、支持治疗：维持水、电解质和酸碱平衡营养支持二、创伤的处理迅速评估伤情通气、心肺复苏、止血等了解受伤史，分析受伤情况，仔细体格检查实施各种诊断性穿刺或必要的辅助检查确定性治疗有无威胁生命的紧急情况有无（三）急救程序基本原则是先救命、后治伤。伤员分类轻度伤归队中、重度伤必要的紧急救治，稳定伤情后送进一步分类急救或确定性治疗（四）批量伤员的救治(五)、闭合性创伤的治疗临床表现:局部疼痛、肿胀、触痛，或有皮肤发红继而转为皮下青紫瘀斑治疗：常用物理疗法（