早产儿发展性照顾

发育支持性护理评估程序NeonatalIndividualDevelopmentalCareAssessmentProgramNIDCAP新生儿发育支持的开展•1970早产儿的死亡率高•VLBW/ELBW的存活率增加•传统的护理模式只使用于足月儿和比较平稳的早产儿Isitworking?研究对象方法医学结果发育结果显著意义节约成本实验对照Als198688时间分割用氧，呼吸机，住院天数，喂养APIB评分44周，Bayley评分9，19，36月未及BW1250gAls19952018随机抽样IVH,BPD,用氧,喂养APIB评分42周，Bayley评分9月$94,000/bBW1250gBuehler19951212随机抽样APIB评分42周孕34周，健康Fleisher19951718随机抽样用氧，呼吸机，住院天数，喂养APIB评分42周，$129,000/b孕周30周摘自护士日记我住在温暖、湿润和幽暗的小屋里，突然这一切被刺眼的灯光，无数只手和嘈杂的声音打破。救命！我要去哪里？有人抱着我，飞快的走着。接着是更多的声音和手。他们擦拭着我，不断地说话。这里的灯光太刺眼了，难道他们不知道我很冷，这是我以前从未经历过的。我的胸部感觉非常沉重，为什么呼吸如此困难？是什么插入了我的喉咙？一个声音兴奋的叫道：我成功了！随即我的呼吸变得容易多了。我睁开双眼，对这个世界充满了好奇，可是…早产儿子宫内外环境的差异胎儿在子宫内：声音低频率环境幽暗舒适母亲作息有规律羊水弹性刺激肌肉发育温暖无侵入性刺激子宫包裹、具有安全感出生的早产儿杂音高分贝高频率光线明亮刺眼无时间作息刺激缺乏规律性疼痛无法预期非预期侵入性高肢体活动无边界早产儿的神经行为发育限制•神经传导系统发育限制•易发生颅内出血•免疫能力不成熟易发生感染•吸吮-吞咽-呼吸协调能力差•体温控制能力不成熟•较无能力对抗或因应外界刺激•较无体力维持某一体位NICU的环境对早产儿的影响光线（light）：早产儿视网膜病变机会上升；深睡期时间短；体重增加缓慢；无法发展出日夜作息规律；互动时无法睁开双眼噪音（noise）：干扰婴儿的睡眠；使生长激素降低，增加心率；导致周边血管收缩；突发的噪音可导致血氧饱和度降低，哭泣，烦躁，颅内压升高；多为不良刺激、无告知性：侵入性治疗；更换尿布，更换体位；口鼻胃管喂食等护士的角色Interventionsshouldbeaimedatsupportingthetransitionfromintrauterinetoextrauterinelifetomaintainanoptimalcontinuumofdevelopment护士是提供发育支持性护理的重要角色，任务是维持早产儿从子宫内到子宫外理想的持续性发育护理原则•早产儿是一个生命个体，必须连续的调适自己与环境的互动，使自己能适应环境的刺激，并取得肢体活动互动间的平衡，以利自身的发展。•早产儿发展性照顾原则就是减少不良的环境刺激，根据早产儿个体的具体情况，给予早产儿能促进自身发展的良好支持。宝宝的工作•对护理的请求•社会的交流•吃•玩–视觉–听觉–触觉–前庭–发音新生儿应有的能力•自我调节•生命体征平稳•肌张力•忍耐•体位的控制•屈曲的发展•清醒•睡眠-清醒—哭•感观的刺激•感知的发展•认知的能力•视觉的能力•听觉的能力•活动的能力•体重增加•口部的协调早产儿肌力的发展•肌力的发展是尾头发展•控制能力的发展是头尾发展舒适的表现•生命体征平稳•屈曲意味着舒适•细微柔和的运动有助于肌肉和骨骼的发展•手放在嘴位、抓握•吸吮、觅乳的表现•放松、安静、动眼睡眠•交流压力的表现•生命体征不平稳•肌力弱•肢体过度频繁地伸展•粗大的运动•手指张开、紧握拳头•烦躁、频繁地皱眉、双眼漂浮、打哈欠•表情呆滞模拟子宫环境•温度：肛温在37℃，皮肤温度在36.5℃•湿度：80％过渡到60％•相对无菌的环境–医护人员的手80％减少光线噪音对早产儿的影响•美国儿科学会建议NICU光线明亮度:–25ftc–60ftc–特殊治疗时100ftc.•根据昼夜调节亮度•用毯子遮盖暖箱•声音60分贝•避免突发高频声音早产儿体位•促进身体的伸展与屈曲的平衡–以屈曲为主,–肢体趋向身体的中心部位,发展手-嘴综合能力–手放在口边，自我安慰–促进身体的对称性–预防不正确的姿势及变形早产儿体位的重要性•全身肌张力低•主动和被动的肌力不均衡•重力的影响•缺乏子宫的包裹•神经运动发育的尾头方向体位的原则屈曲位中线位被包裹匀称性能承受体重自我抚慰生命体征平稳舒适和入睡体位的原则头部•预防头部和颈部过度伸展•头颈处于伸长位置•下巴在中心位置或轻微向下内收鼻部•保持正常的鼻孔形状•避免鼻部T形区域受损和维持中隔的完整•很好的固定鼻孔中的导管上肢•肩膀向前屈曲以避免肩膀的内收•手傍中心位•手傍口位•抓握的机会躯干和下肢•维持躯干直•臀部和膝盖屈曲90度•避免过度的外展和内收肢体•维持膝盖在中心位•足－允许支撑，维持一个匀称的体位俯卧位优点•有助于气体交换•胸壁和呼吸的协调好•呼吸暂停减少•睡眠状态改善•耗能减少•促进胃的排空•反流减少仰卧位的优点•便于观察胸廓运动•使用高频呼吸机的胸廓运动好•便于脐动静脉插管，胸腔引流的留置•适合水封瓶式CPAP•允许肢体运动•“仰卧睡眠”侧卧位的优点•头中心位•手傍中心位，傍口位•增加吸吮和抓握的机会•左侧卧位减少反流•气胸的治疗•手术体位有益的体位效果•短期效果：–生理–减少压力–有助于睡眠和舒适•长期效果非营养性吸吮•减少哭泣•增加氧饱和度•促进体重增加•促进吸吮-吞咽-呼吸协调能力•促进食物消化•促进口满足感•安抚婴儿,减轻疼痛接触(touch)•34周:摇篮或水床•接触方法、优点:–轻微的接触头背部皮肤–安抚早产儿–促进体重增加–增加免疫力–减少住院天数–有利于日后社会行为发展袋鼠式照顾(KangarooCare)•家庭化的护理•skin-to-skin•保暖•抚慰早产儿•父母陪伴，增加亲子关系•使父母学会如何在家中照顾早产儿，增加父母的信心双子同床(co-bedding)•病情稳定，无感染的情况下•双子可以通过相互触摸，肢体缠绕，相互抚慰，促进生长发育减少、减轻疼痛刺激•给予有效的静脉、动脉置管，如PICC,脐动静脉置管，减少有创操作•口服30％的葡萄糖溶液0.5ml•安慰奶嘴•给予安抚措施•提供人性化护理PICC应用按摩灌肠•软化粪便•按摩腹部•刺激排便反射•增加腹压•有效性,舒适性,安全性明显优于传统灌肠尽量提供完整睡眠时间,避免打扰•集中护理，以使其有不被打扰的睡眠时段，若发现患儿疲惫，给予休息时段促进其复原•不要突然惊醒早产儿，在治疗前轻柔唤醒或触摸患儿，使其有准备•给予一项护理措施，观察其反应以避免过度刺激•治疗时，观察患儿是否出现异常行为，给予抚慰措施成功的另一半?•家庭化护理…•父母的参与…•哥哥姐姐的参与…•出院后的随访…早产儿发展性照顾的预期结果•在给予护理治疗措施时生命体征变化小•能促进消化，减少胃食道反流及胃残余量•促进早产儿出现平滑及综合的肢体活动•因应外界的刺激，能适当的使用自我控制行为•能运用外界物质安抚自己