医用耗材申请表

XX医院新材料申请表XX省立医院集团XX医院通用名规格型号品牌商品名报价产地业务代表联系方式产品性能介绍或申请理由：申请科室申请人科室人员讨论意见科室人员签名科主任签名讨论日期：证件齐全（经营或生产许可证、营业执照、税务登记证和机构代码证、产品注册证）是：否政府招标价有：无：收费情况允许收费：不能收费：卫生材料管理科意见院长意见备注填表说明：1、政府价：是否在政府招标目录内。2、收费情况：是否允许收费（咨询财务科）。