卒中合并肺炎的诊断与治疗

卒中合并肺炎的诊断与治疗脑卒中是神经系统常见病和多发病，全世界每年平均脑卒中发病率约200/10万，大约导致550万人死亡。卒中患者一般由于卧床时间久、住院时间长、年龄偏大等原因，容易并发医院感染，而在所有医院感染中肺部感染最常见且最严重[1]。卒中后肺炎的发生率为7%~33%[1,2]，正确处理卒中相关性肺炎（strokeassociatedpneumonia，SAP），可更有效地降低脑卒中并发症的死亡率。1.EmsleyHC,HopkinsSJ.Acuteischaemicstrokeandinfection:recentandemergingconcepts.LancetNeurol,2008,7:341-353.2.KatzanIL,CabulRD,HusakSH,etal.Theeffectofpneumoniaonmortalityamongpatientshospitalizedforacutestroke.Neurology,2003,60:620-625.卒中相关性肺炎卒中相关性肺炎(Strokeassociatedpneumonia,SAP)定义：原无肺部感染的卒中患者罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症。其发病群体为卒中患者，与卒中后机体的功能障碍有极为密切的关系。卒中相关性肺炎诊治中国专家共识组.中华内科杂志.2010;49(12):1075-1078•SAP仅仅是对卒中后肺炎的一个称谓，并非一个新的疾病种类；•重点是强调此类肺炎的发生、发展、转归和卒中后机体的功能障碍有密切关系；•在肺炎的预防和治疗中需要特别关注患者的神经系统功能缺失，针对性制定临床策略；•卒中比非卒中人群肺炎的发病率高、治疗难度大、病死率也较高。中华内科杂志，2011，50（3）：191-192卒中相关性肺炎卒中患者发生呼吸道感染情况更为常见研究者感染类型比例纳入患者人数Syrjanenandco-workers80%呼吸道感染19(35%)54Amerisoandco-workers大多数为呼吸道感染17(34%)50Grauandco-workers大多数为呼吸道感染31(16%)/38(19%)197Mackoandco-workers感染或炎症反应(常见为上呼吸道感染)13(35%)37Bovaandco-workers大多数为呼吸道或泌尿感染41(23%)/44(24%)182Grauandco-workers细菌/病毒感染感染37(22%)/8(5%)166Nagarajaandco-workers细菌/病毒感染感染20(33%)/26(43%)60Paganini-Hillandco-workers感染或炎症反应43(18%)233EmsleyHC,etal.LancetNeurol.2008Apr;7(4):341-53.卒中后呼吸道感染是急性卒中最常见的感染并发症，约占急性卒中患者的11-33%，其中肺炎的发生率为7-22%。我国资料显示：SAP在卒中后感染中所占比例近六成胡桂芬等.中华医院感染学杂志2007;17:803-8042004年7月-2006年6月656例急性脑血管意外患者，213例次医院感染类型分析,SAP在卒中后感染中占59.15%感染率(%)急诊科中，卒中相关性肺炎发生率高2008年至2010年，一项回顾性，观察研究，对纳入的366例存在急诊科治疗的卒中相关性肺炎患者的主要治疗结果发生率(%)P=0.07调整统计(排除组织型纤溶酶原激活剂患者，葡萄糖等)后，急性卒中患者在急诊中发生肺炎率是未转入急诊肺炎发生率的2.5倍(OR：2.54,；95%CI：1.02-，P=0.045)JonesEM,etal.Stroke.2011Nov;42(11):3226-30.患者比例(%)KwanJ,etal.ActaNeurolScand2007:115:331–338卒中后感染患者出院比例远低于未感染患者卒中相关性肺炎患者死亡率高p0.001N=14293KatzanIL,etal.Neurology.2003Feb25;60(4):620-5.1991年至1997年，美国一项对纳入14293例卒中相关性肺炎住院患者的死亡率情况分析研究。卒中相关性肺炎的死亡率是未合并肺炎的患者的5倍(26.9%vs.4.4%,P＜0.001)卒中相关肺炎的社会负担051015202530不合并肺炎合并肺炎30d病死率（%）n=142930500010000150002000025000不合并肺炎合并肺炎平均住院费用（＄）△=$14836卒中后肺炎的发生率为7%～22%是卒中死亡和预后不良的重要危险因素之一，并导致医疗费用急剧增加4.4%vs26.9%,p0.001$6,206vs$21,043Neurology，2003，60(4):620-5.Neurology，2007，68(22):1938-43.SAP的危险因素吞咽障碍是SAP最常见的危险因素之一，也是致死的重要危险因素，其发生率为37%~78%[3,4]；长时间卧床导致患者呼吸道分泌物不能及时排出，可引起气管分泌物向低位积聚，易导致肺部感染[5]；侵入性检查和治疗例如气管插管、气管切开、机械通气、吸痰等是急性卒中患者发生感染的高危因素[6]。此外，年龄是SAP的独立预测因素，SAP患者年龄越大，越易发生肺炎；基础性疾病例如糖尿病是SAP的独立危险因素；SAP与卒中类型和部位有关，出血性卒中患者并发肺炎的机会高于缺血性卒中患者；急性卒中后喂养不当会导致营养不良，导致细胞和体液免疫功能受损也是SAP的危险因素之一。3.DirnaglU,KlehmetJ,BraunJS,etal.Stroke-inducedimmunodepression:experimentalevidenceandclinicalrelevance.Stroke,2007,38:770-773.4.MartinoR,FoleyN,BhogalS,etal.Dysphagiaafterstroke:incidence,diagnosis,andpulmonarycomplications.Stroke,2005,36:2756-2763.5.王威,陈路燕,刘建平.脑卒中后肺部感染的危险因素与预后.中华医院感染学杂志,2007,17:805-806.6.WalterU,KnoblichR,SteinhagenV,eta1.Predictorsofpneumoniainacutestrokepatientsadmittedtoaneurologicalintensivecareunit.JNeurol,2007,254:1323-1329.卒中相关性肺炎的发病机制•卒中后机体的免疫功能障碍•卒中后吞咽障碍•神经源性肺水肿卒中后机体的免疫功能障碍•根据神经．内分泌一免疫网络理论，在正常条件下，中枢神经系统参与免疫系统的调控。•卒中后，调控能力减弱或者紊乱，继而出现与免疫功能下降有关的感染性疾病。•Prass等利用小鼠局灶性脑缺血模型发现，脑缺血局部促炎细胞因子增加，通过激活交感肾上腺髓质系统，导致快速而持久的细胞免疫功能抑制，表现为单核细胞活性下降、淋巴细胞减少，从而使IFNγ产生减少，引起自发性全身性细菌感染或者肺炎。卒中后吞咽障碍误吸•卒中患者吞咽障碍的发生率为37％～78％，导致误吸。•误吸物为口咽部的分泌物、鼻腔慢性炎性分泌物、口腔内残留的食物、胃肠道内容物和反流的消化液；其中含有大量病原微生物，病原体负荷达到一定程度就会引发肺炎。隐性吸入•这部分患者虽然没有剧烈的咳嗽表现，依然存在误吸，需要临床医生高度重视。•大部分患者吞咽障碍可以自然恢复，但是在有些患者会长期存在，误吸也就时常发生“。荟萃分析显示：吞咽困难显著增加卒中后肺炎发生率MartinoR,etal.Stroke.2005;36:2756-2763无吞咽困难有吞咽困难神经源性肺水肿•重症卒中患者，特别是出血性卒中患者发病几分钟到几小时内就能会出现神经源性肺水肿。•中枢神经系统损伤引起交感神经兴奋，体循环血管系统收缩，使心输出阻力上升，同时心室舒张间期缩短，导致心室顺应性下降，心功能衰竭，使肺循环压上升，形成压力性肺水肿；交感神经持续强烈兴奋，或其他因素持续作用，使气血屏障完整性损伤，引起通透性肺水肿。•神经源性肺水肿不但引起顽固性低氧血症，甚至呼吸衰竭，同时造成肺局部免疫水平、气道清理能力降低，从而引发感染。SAP的诊断1.预测SAP的免疫功能标记物免疫变化出现在肺可检测出细菌之前，因此，免疫功能标记物可能是合适的诊断工具，可以用于早期预测卒中后肺炎的发生。有研究确定第1天单核细胞人类白细胞抗原HLA—DR表达是卒中后肺炎的强烈预测因素[7]；其他可以预测卒中后感染的免疫功能标记物也可以预测SAP的发生，例如单核细胞肿瘤坏死因子（TNF-α）分泌减少、血浆白细胞介素-6（IL-6）升高等[8]。7.HarmsH,PrassK,MeiselC,eta1.Preventiveantibacterialtherapyinacuteischemicstroke:arandomizedcontrolledtrial.PLoSOne,2008,3:2158.8.HaeuslerKG,SchmidtWU,FöhringF,eta1.Cellularimmunodepressionprecedinginfectiouscomplicationsafteracuteischemicstrokeinhumans.CerebrovascDis,2008,25:50-58.•卒中发生后胸部影像学检测发现新出现或进展性肺部侵润性病变，同时合并以下2个以上临床感染症状：–发热≥38℃–新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴胸痛–肺实变体征，和(或)湿啰音–外周血白细胞≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴核左移中华内科杂志.2010;49(12):1-3.SAP的诊断SAP病原学诊断中华内科杂志.2010;49(12):1-3.•临床通常应用气管内吸引、肺泡灌洗、保护性毛刷采集下呼吸道标本，并进行细菌定量培养；•3种标本分别采用106、104、103CFU/ml为阈值，超过阈值浓度生长的细菌判断为病原菌，低于阈值浓度的为定植或污染菌；•推荐尽可能积极采用病原学诊断方法，以提高卒中相关性肺炎诊断的准确性。卒中相关性肺炎病原学特点•意识障碍、吞咽功能异常•存在持续误吸的可能•口咽部的分泌物•鼻腔慢性炎性分泌物•口腔内残留的食物、胃肠道内容物和反流消化液•病原体革兰阳性菌革兰阴性菌厌氧菌多种细菌混合感染卒中相关性肺炎诊治中国专家共识组.中华内科杂志.2010;49(12):1-3卒中相关性肺炎常见致病菌需氧菌(n=43)厌氧菌(n=11)肺炎链球菌5链球菌属某种6金黄色葡萄球菌8流感嗜血杆菌2大肠杆菌112肺炎克雷伯菌82沙雷菌属某种71奇异变形杆菌61阴沟肠杆菌1铜绿假单胞菌2普雷沃菌属某种6梭状杆菌属某种3拟杆菌属某种1消化链球菌属某种1卒中相关性肺炎常见致病菌El-SolhAA,etal.AmJRespirCritCareMed.2003;167:1650–4医疗机构收容所老年重症吸入性肺炎病原菌调查491612550102030405060G-肠杆菌厌氧菌金葡菌混合感染95例严重误吸性肺炎的住院老年患者多为合并厌氧菌混合感染，最常见病原体为革兰氏阴性肠杆菌(49%),其次是厌氧菌(16%)和葡萄球菌(12%)。El-SolhAA,etal.AmJRespirCritCareMed.2003;167:1650–4病原菌比例(%)卒中相关性肺炎临床特点•表现形式多样：常以吸入性肺炎或坠积性肺炎方式起病早期社区获得性肺炎（CAP）医院获得性肺炎(HAP)呼吸机相关性肺炎(VAP)后遗症期医疗护理相关性肺炎(HCAP)•病原菌多样G-杆菌为主的混合感染多见，厌氧菌亦常见常见的G-菌感染致病菌肺炎克雷伯杆菌、铜绿