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2013版中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识解读陈露文广西壮族自治区人民医院目录•共识制定的背景和目的•共识的主要内容•血糖监测是管理住院患者高血糖的重要手段我国成人住院患者高血糖的患病率逐年增加母义明等.中华糖尿病杂志.2013；5(6)：332-7.•汇总分析1993年1月1日至2012年12月31日解放军总医院所有科室住院患者共47443例的病例资料，旨在分析住院患者中2型糖尿病(T2DM)的患病率、病死率以及死亡原因住院患者2型糖尿病患病率(%)中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志2013;29(3):189-95(年)既往国内外权威指南对住院患者治疗的推荐2011中国成人2型糖尿病HbA1C控制目标专家共识•按病情分层及个体化原则适用于住院患者•HbA1c的目标不适用于住院患者•AACE/ADA针对重症患者和非重症患者提出了相应的血糖控制目标MoghissiES,etal.EndocrinePract.2009,15:1-17.中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志,2011,27:371-374.QaseemA,Hetal.AnnInternMed,2011,154:260-267.中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志2013;29(3):189-952009AACE/ADA住院患者血糖管理共识•不推荐采用强化胰岛素治疗•若SICU/MICU患者采用胰岛素治疗，目标血糖值应为7.8-11.1mmol/L2011ACP住院强化胰岛素治疗控制血糖管理指南2009AACE/ADA推荐：重症患者：当血糖＜10mmol/L时，胰岛素作为起始治疗血糖7.8-10.0mmol/L推荐使用基础胰岛素治疗非重症患者：餐前血糖：7.8mmol/L随机血糖：10.0mmol/L2011ACP推荐：不推荐SICU/MICU以及非SICU/MICU伴或不伴糖尿病的住院患者采用强化胰岛素治疗若SICU/MICU患者采用胰岛素治疗，目标血糖值应为7.8-11.1mmol/L东西方住院患者存在差异，权威指南对于指导中国实践存在地域差距•这些权威指南与我国住院患者情况不甚一致,如由于各种原因,我国住院患者病情轻者比例较高,甚至新诊断糖尿病患者也被收入医院治疗,住院期间新发现的糖尿病较多,往往为作术前准备等,因此患者病情差异很大中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志2013;29(3):189-952013年中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识正式发布•共识要点•住院高血糖诊断标准•成人住院患者高血糖的流行病学•个体化血糖控制目标的循证医学证据–非手术住院患者–ICU患者–围手术期高血糖患者–妊娠期高血糖患者中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志2013;29(3):189-952013年中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识的目的•为了较合理地解决临床工作者的实际问题,中华医学会内分泌学分会组织专家对我国成人住院患者高血糖管理制定了个体化的血糖管理目标中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志2013;29(3):189-95目录•共识制定的背景和目的•共识的主要内容•血糖监测是管理住院患者高血糖的重要手段共识的主要内容•证据等级•住院高血糖诊断标准•成人住院患者高血糖的流行病学•个体化血糖控制目标的循证医学证据–非手术住院患者–ICU患者–围手术期高血糖患者–妊娠期高血糖患者中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志2013;29(3):189-95证据等级：参照ADA的证据等级分级标准证据水平描述A级明确的证据来自设计良好、有普遍性、有充分把握度的随机对照试验，包括：•证据来自设计良好的多中心试验•证据来自设计良好的包含了质量评价的汇总分析强力获得的非实验证据，即按牛津循证医学中心开发的“全或无”规则获得的证据支持性证据来自设计良好的、有充分把握度的随机对照试验，包括：•证据来自设计良好的在一个或多个体系进行的试验•证据来自包含质量评价的汇总分析B级支持性证据来自设计良好的队列研究，包括：•证据来自设计良好的前瞻性队列研究或注册研究•证据来自设计良好的队列研究的汇总分析证据来自设计良好病例对照研究C级证据来自对照差或无对照的研究，包括：•证据来自存在1个及以上主要的、或3个及以上次要的方法学缺陷的随机临床试验，这些缺陷有可能使结果无效•证据来自有高度偏倚性可能的观察性研究(例如与历史对照相比较的病例系列)•证据来自病例系列或病例报告有矛盾的证据，证据权重支持推荐E级专家共识或临床经验AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2012Jan;35Suppl1:S11-63.住院高血糖患者的分类•应激性高血糖•药源性高血糖如糖皮质激素所致高血糖•糖尿病前期•新诊断糖尿病•已知糖尿病•妊娠期显性糖尿病和GDM•……中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志2013;29(3):189-95住院高血糖的诊断标准•目前各权威学术机构对住院高血糖的诊断标准基本达成共识,如AACE/ADA、ACP及英国国家健康服务机构(NHS)下的英国国家健康与临床优化研究所(NICE)都一致建议将住院期间任意时点的血浆葡萄糖水平7.8mmol/L作为住院高血糖的诊断标准，本共识采纳这一诊断标准中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志2013;29(3):189-95共识推荐的成人住院患者高血糖管理总体原则•一般情况下不必快速降糖和快速达标;糖尿病患者住院期间血糖不一定要达标;降糖治疗应尽量避免低血糖,尽量避免超重及肥胖患者体重增加•另一方面,不能因采用宽松血糖管理而增加感染和高血糖危象的风险针对不同患者制定个体化的血糖控制目标指南推荐共识推荐针对不同患者制定个体化的血糖控制目标中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志2013;29(3):189-95目前我国成人住院患者高血糖患病率高住院患者高血糖发生率(%)MICU:内科重症监护室中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志2013;29(3):189-95住院患者的高血糖导致预后不良不论有无糖尿病史,住院患者的高血糖与预后不良甚至死亡相关，血糖控制不佳与患者感染、心血管事件、致死致残率及医疗费用增加等密切相关1住院死亡率(%)•一项回顾性分析研究，研究纳入1886例患者，根据病例记录血糖水平分为正常血糖组(n=1168)，糖尿病组(n=495)和新发现高血压组(n=223),旨在评估新发现高血压对预后的影响，结果表明未诊断糖尿病者住院高血糖是死亡的独立预测指标21.中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志2013;29(3):189-95.2.UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab.2002;87:978-982.住院糖尿病患者经济负担沉重•与正常血糖人群相比，糖尿病患者住院的天数增加1倍，就诊次数增加2.5倍，医疗花费增加了2.4倍2013CDS2型糖尿病防治指南与非糖尿病患者比较糖尿病患者增加的倍数中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志2013;29(3):189-95共识的主要内容•证据等级•住院高血糖诊断标准•成人住院患者高血糖的流行病学•个体化血糖控制目标的循证医学证据–非手术住院患者–ICU患者–围手术期高血糖患者–妊娠期高血糖患者中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志2013;29(3):189-95住院患者的血糖控制目标的制定：个体化治疗•多项住院患者高血糖干预研究的结果对血糖控制目标值的确定经由先追求严格控制,继而又由严格转为较宽松控制不尽相同的曲折过程VandenBerghe等：在SICU,胰岛素强化治疗显著减少死亡率和并发症发生率2006年,VandenBerghe的研究中心中心又发表了一项MICU的研究结果，发现这类患者中胰岛素强化治疗明显降低并发症发生率VADT研究NICE-SUGAR研究:与严格控制血糖组(4.55~6mmol/L)相比,常规血糖控制组(≤10mmol/L)死亡率明显降中国14.9%的糖尿病患者在住院期间发生夜间低血糖,胰岛素强化治疗是住院低血糖的主要诱因2001年2006年2008年2009年ACCORD研究ADVANCE研究显示对病程较长或心血管风险较高的糖尿病患者的血糖控制并非越严越好1993年1997年UKPDS3334研究DCCT研究均证实早期强化降糖具有微血管获益对新诊断糖尿病患者进行严格血糖控制逐渐达成共识中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志2013;29(3):189-95住院患者低血糖发生率高，低血糖增加住院患者院内和出院后死亡率TurchinA,etal.DiabetesCare.2009Jul;32(7):1153-7.•一项针对普通病房的回顾性队列分析研究，共纳入4,368例患者，其中糖尿病患者2,582人，旨在评估住院期间严重低血糖与住院死亡率、住院时间和出院后1年死亡率的关系中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志2013;29(3):189-95住院患者低血糖发生率为7.7%低血糖患者死亡率增加(%)P=0.009*P=0.0003**低血糖患者与非低血糖患者比较中国糖尿病患者低血糖管理的专家共识：个体化治疗是避免低血糖的关键中国低血糖管理的专家共识：个体化治疗是避免低血糖的关键，同时良好的监测确保低血糖风险最小化中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志,2012,8,28(8):619-623共识的主要内容•个体化血糖控制目标的循证医学证据–非手术住院患者•新诊断、病程较短、无并发症和严重伴发疾病的非老年(65岁)糖尿病患者•低血糖高危人群•脑心血管病患者及脑心血管病高危人群•特殊人群–ICU患者–围手术期高血糖患者–妊娠期高血糖患者非手术住院患者分类新诊断、病程较短、无并发症和严重伴发疾病的非老年(65岁)糖尿病患者低血糖高危人群特殊人群脑心血管病患者及脑心血管病高危人群非手术住院患者中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志2013;29(3):189-95血糖控制目标分层1.一般控制:空腹血糖(FBG)或餐前血糖(PMBG):6~8mmol/L;餐后2h血糖(2hPBG)或不能进食时任意时点血糖水平:8~10mmol/L。2.宽松控制:FBG或PMBG:8~10mmol/L。2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平:8~12mmol/L,特殊情况可放宽至13.9mmol/L。3.严格控制:FBG或PMBG:4.4~6.0mmol/L。2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平:6~8mmol/L。病情分类血糖控制目标宽松一般严格新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和体重增加（超重及肥胖患者）等不良反应√低血糖高危人群√脑心血管病患者及脑心血管病高危人群√或√特殊群体肝肾功能不全√糖皮质激素治疗√超老年√预期寿命5年(如癌症等)√精神或智力障碍√独居老年√非老年√胃肠内或外营养√重症监护（ICU）外科ICU(SICU)√内科ICU(MICU)√非手术住院及重症监护病房患者高血糖控制目标中华医学会内分泌学分会.中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识2013宽松（mmol/L）一般（mmol/L）严格（mmol/L）空腹/餐前8-106-84.4-6.0餐后2h（可进食）或随机（不进食）8-128-106-8UKPDS提示:对病程较短、病情较轻的新诊断糖尿病患者进行早期强化降糖治疗•UKPDS提示:对病程较短、病情较轻的新诊断糖尿病患者进行早期强化降糖治疗,能使微血管并发症的发生风险减少29%;后续10年的长期观察证明早期严格控制血糖显著降低患者心血管疾病的风险1.TheUKPDSGroup.Lancet.1998;352:837-853.2.HolmanRR,etal.NEnglJMed.2008Oct9;359(15):1577-89.•UKPDS研究证实，以氯磺丙脲、格列本脲为基础的降糖治疗，可减少新诊断2型糖尿病患者的微血管复合终点风险