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1江苏响水天嘉宜化工有限公司“3·21”特别重大爆炸事故调查报告解读及警示2一事故概述3·21江苏响水陈家港化工园区爆炸事故概述2019年3月21日14时48分许，位于江苏省盐城市陈家港化工园区的江苏天嘉宜化工有限公司发生爆炸事故。造成78人死亡、76人重伤，640人住院治疗，直接经济损失198635.07万元。事故调查组认定，江苏响水天嘉宜化工有限公司“3·21”特别重大爆炸事故是一起长期违法贮存危险废物导致自燃进而引发爆炸的特别重大生产安全责任事故。3一事故概述高层的高度重视“全力抢险救援，搜救被困人员，及时救治伤员，做好善后工作，切实维护社会稳定。要加强监测预警，防控发生环境污染，严防发生次生灾害。要尽快查明事故原因，及时发布权威信息，加强舆情引导。要深刻吸取教训，加强安全隐患排查，严格落实安全生产责任制，坚决防范重特大事故发生，确保人民群众生命和财产安全。”——习近平2019.3.224一事故概述“要科学有效做好搜救工作，全力以赴救治受伤人员，最大程度减少伤亡，采取有力措施控制危险源，注意防止发生次生事故。应急管理部督促各地进一步排查并消除危化品等重点行业安全生产隐患，夯实各环节责任。“——李克强2019.3.215一事故概述事故经过与爆炸严重程度2019年3月21日14时48分许，位于江苏省盐城市陈家港化工园区的江苏天嘉宜化工有限公司发生爆炸事故。爆炸区域附近有多处住宅区和学校，其中一所幼儿园离事发现场直线距离仅1.1公里，爆炸已经导致部分孩子受伤，响水当地的医疗机构正在抓紧救治伤者。此前，中国地震局3月21日通报称，中国地震台网正式测定：03月21日14时48分在江苏连云港市灌南县(疑爆)（北纬34.33度，东经119.73度）发生2.2级地震，震源深度0千米。6事故现场一事故概述7一事故概述事故应急救援过程3月21日下午调动盐城市、响水县两级生态环保部门协助应急处置3月21日14时59分响水中队、滨海中队赶赴现场3月22日凌晨应急管理部工作组达到盐城，赴指挥中心了解指导救援处置3月21日下午应急管理部接报后立即启动应急响应3月21日15时50分现场火势得到初步控制，环保部门开展应急监测工作3月22日武警江苏总队紧急增派450名官兵增援3月21日下午江苏盐城消防接警，救援人员赶往事发地8救援实况一事故概述9一事故概述2019年3月22日，国务院决定成立江苏响水天嘉宜公司“3·21”特别重大爆炸事故调查组并已开展调查工作。应急管理部党组书记、副部长黄明同志任组长。2019年3月23日，据中华人民共和国应急管理部消息，国务院江苏响水天嘉宜公司“3·21”特别重大爆炸事故调查组召开第一次全体会议，应急管理部党组书记、事故调查组组长黄明主持，会议要求要扎实细致做好事故调查工作，尽快查明事故原因、严肃追究责任，只要与事故起因和责任有关就要一查到底。10一事故概述24日下午，“3·21”江苏盐城响水县陈家港镇天嘉宜公司爆炸事故召开第三次新闻发布会，通报事故有关情况。通报称，截至24日中午12时，本次爆炸事故救治伤员604人，危重19人，重症98人，出院59人，留院观察142人。截至2019年3月25日零时，响水爆炸事故现场搜救工作正式结束。经过82小时的鏖战，参战指战员成功搜救164人，其中幸存86人。11一事故概述社会力量参与支援红会支援3月22日，中国红会已紧急调拨物资参与救援救助，并已组织志愿者前往协助救援救助工作。01市民献血3月21日，在响水滨江路步行街的采血车上，有不少居民都是听到消息后，前来献血。02专家驰援3月21日，国家卫健委第一批调派专家分队中的11名医疗专家赶到现场……0312国务院近日批复江苏响水天嘉宜化工有限公司“3·21”特别重大爆炸事故调查报告。经国务院调查组认定，江苏响水天嘉宜化工有限公司“3·21”特别重大爆炸事故的直接原因是天嘉宜公司旧固废库内长期违法贮存的硝化废料持续积热升温导致自燃，燃烧引发爆炸。事故调查组认定，天嘉宜公司无视国家环境保护和安全生产法律法规,刻意瞒报、违法贮存、违法处置硝化废料,安全环保管理混乱，日常检查弄虚作假,固废仓库等工程未批先建。相关环评、安评等中介服务机构严重违法违规,出具虚假失实评价报告。13二爆炸原因事故调查组通过深入调查和综合分析认定，事故直接原因是：天嘉宜公司旧固废库内长期违法贮存的硝化废料持续积热升温导致自燃，燃烧引发硝化废料爆炸。起火位置为天嘉宜公司旧固废库中部偏北堆放硝化废料部位。经对天嘉宜公司硝化废料取样进行燃烧实验，表明硝化废料在产生明火之前有白烟出现，燃烧过程中伴有固体颗粒燃烧物溅射，同时产生大量白色和黑色的烟雾，火焰呈黄红色。经与事故现场监控视频比对，事故初始阶段燃烧特征与硝化废料的燃烧特征相吻合（见下图），认定最初起火物质为旧固废库内堆放的硝化废料。事故调查组认定贮存在旧固废库内的硝化废料属于固体废物，经委托专业机构鉴定属于危险废物。14二爆炸原因硝化废料燃烧特征对比硝化废料固体颗粒燃烧物溅射对比起火原因：事故调查组通过调查逐一排除了其他起火原因，认定为硝化废料分解自燃起火。经对样品进行热安全性分析，硝化废料具有自分解特性，分解时释放热量，且分解速率随温度升高而加快。实验数据表明，绝热条件下，硝化废料的贮存时间越长，越容易发生自燃。天嘉宜公司旧固废库内贮存的硝化废料，最长贮存时间超过七年。在堆垛紧密、通风不良的情况下，长期堆积的硝化废料内部因热量累积，温度不断升高，当上升至自燃温度时发生自燃，火势迅速蔓延至整个堆垛，堆垛表面快速燃烧，内部温度快速升高，硝化废料剧烈分解发生爆炸，同时殉爆库房内的所有硝化废料，共计约600吨袋（1吨袋可装约1吨货物）。15三事故经过1.“6#罐区”视频监控显示：14时45分35秒，旧固废库房顶中部冒出淡白烟（见图1）。2.“新固废库外南”视频监控显示14时45分56秒，有烟气从旧固废冒出。事故调查组调取了2019年3月21日现场有关视频，发现有5处视频记录了事故发生过程3.“新固废库内南”视频监控显示：14时46分57秒，新固废库内作业人员发现火情，手提两个灭火器从仓库北门向南门跑去试图灭火（见图3）。4.“6#罐区”视频监控显示：14时47分03秒，旧固废库房顶南侧冒出较浓的黑烟（见图4）。16三事故经过5.“6#罐区”视频监控显示：14时47分11秒，旧固废库房顶中部被烧穿有明火出现，火势迅速扩大。14时48分44秒视频中断，判断为发生爆炸（见图5）。从旧固废库房顶中部冒出淡白烟至发生爆炸历时3分9秒！17三事故后果根据现场破坏情况，将事故现场划分为事故中心区和爆炸波及区。事故中心区北至纬一路，南至大和路，西至江苏之江化工有限公司，东至301县道，面积约为0.5平方千米（见图）。爆炸形成了直径120米积水覆盖的圆形坑。排水后发现，爆炸形成以天嘉宜公司旧固废库硝化废料堆垛区为中心基准点，直径75米、深1.7米爆坑（见图）。事故中心区示意爆炸后积水坑示意18三事故后果爆炸中心300米范围内的绝大多数化工生产装置、建构筑物被摧毁，造成重大人员伤亡事故引发周边8处起火，包括天嘉宜公司储罐区3处，江苏华旭药业有限公司、响水富梅化工有限公司、响水县鲲鹏化工有限公司、江苏之江化工有限公司、盐城德力化工有限公司（以下分别简称华旭药业、富梅化工、鲲鹏化工、之江化工、德力化工）各1处起火，周边15家企业受损严重（见图）。周边企业受损严重天嘉宜公司受爆炸冲击起火燃烧后的苯和甲醇储罐19三事故后果爆炸冲击波造成周边建筑、门窗及玻璃不同程度受损，其中严重受损（建筑结构受损）区域面积约为14平方千米，中度受损（建筑外墙及门窗受损）区域面积约为48平方千米（见图）。由于爆炸冲击波作用，造成建筑物门窗玻璃受损，向东最远达14.7千米（响水县大有镇康庄村），向西最远达11.4千米（连云港市灌南县田楼镇佑心村），向南最远达10.5千米（响水县南河镇安宁村），向北最远达8.8米（响水县陈家港镇蟒牛村、灌南县化工园区）。响水县、灌南县133家生产企业、2700多家商户受到波及，约4.4万户居民房屋门窗、玻璃等不同程度受损。20三事故后果中国地震台网测得此次爆炸引发2.2级地震。经测算，此次事故爆炸总能量约为260吨TNT当量。事故共造成78人遇难（见图），其中天嘉宜公司29人、之江化工16人、华旭药业10人、园区其他单位10人、周边群众7人、外地人员6人。事故还造成76人重伤，640人住院治疗。遇难者位置分布及身份示意依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，核定直接经济损失198635.07万元。21四事故公司情况天嘉宜公司基本情况天嘉宜公司成立于2007年4月5日，位于生态化工园区东南部，东临301县道，南靠大和路，西南侧为德力化工，西临经三路，隔路与之江化工相对，北侧自西向东依次与华旭药业、富梅化工、鲲鹏化工和江苏神龙经达物流有限公司相邻（见图）。天嘉宜公司及相邻企业分布222018年2月8日，国家安全监管总局办公厅曾发布《国家安全监管总局办公厅关于督促整改安全隐患问题的函》。其中在有关安全隐患问题清单中，江苏天嘉宜化工有限公司有13项问题。其中包括：1.主要负责人未经安全知识和管理能力考核合格。2.仪表特殊作业人员仅有1人取证，无法满足安全生产工作实际需要。3.生产装置操作规程不完善，缺少苯罐区操作规程和工艺技术指标；无巡回检查制度，对巡检没有具体要求。4.硝化装置设置联锁后未及时修订、变更操作规程。5.部分二硝化釜的DCS和SIS压力变送器共用一个压力取压点。安全通报四事故公司情况23安全通报6.构成二级重大危险源的苯罐区、甲醇罐区未设置罐根部紧急切断阀。7.部分二硝化釜补充氢管线切断阀走副线，联锁未投用。8.机柜间和监控室违规设置在硝化厂房内。9.部分岗位安全生产责任制与公司实际生产情况不匹配，如供应科没有对采购产品安全质量提出要求。10.现场管理差，跑冒滴漏较多；现场安全警示标识不足，部分安全警示标识模糊不清，现场无风向标。11.动火作业管理不规范，如部分安全措施无确认人、可燃气体分析结果填写“不存在、无可燃气体”等。12.苯、甲醇装卸现场无防泄漏应急处置措施、充装点距离泵区近，现场洗眼器损坏且无水。13.现场询问的操作员工不清楚装置可燃气体报警设置情况和报警后的应急处置措施，硝化车间可燃气体报警仪无现场光报警功能四事故公司情况24环保处罚据响环罚字[2016]036号文件，2016年7月，天嘉宜化工因违反固体废物管理制度被江苏省盐城市响水县环保局罚款处罚。据响环罚字[2016]037号文件，2016年7月，天嘉宜化工因违反固体废物管理制度；违反环境影响评价制度；被江苏省盐城市响水县环保局罚款处罚。据盐环罚字[2017]15号文件，2017年6月，天嘉宜化工被盐城市环保局处以28万元罚款。据响环罚字[2017]052号文件，2017年9月，天嘉宜化工因违反大气污染防治管理制度；违反固体废物管理制度；被江苏省盐城市响水县环保局罚款处罚。据响环罚字〔2018）29号，2018年5月24日，对江苏天嘉宜化工有限公司违反建设项目环境影响评价和“三同时”制度和固体废物管理制度、大气污染防治管理制度的处罚。晌水县环境保护局对其罚款48万元。处罚事由为，违反建设项目环境影响评价和“三同时”制度和固体废物。据响环罚字〔2018〕18号，2018年5月24日，对江苏天嘉宜化工有限公司采取逃避监管方式排放大气污染物和违反固体废物管理制度的处罚，晌水县环境保护局对其罚款53万元。处罚事由为，采取逃避监管方式排放大气污染物和违反固体废物管理制。四事故公司情况25硝化废料产生过程天嘉宜公司苯二胺产品的生产工艺为：苯与硝酸、硫酸的混合酸经两次硝化反应，生成混二硝基苯粗品，精制除去副反应产物硝基苯酚等后，经加氢反应生成产品混苯二胺，再经精馏分离，生成最终产品邻苯二胺、间苯二胺、对苯二胺。混二硝基苯在精制过程中产生硝化废料（混二硝基苯生产及废水处理工艺流程见图），为黄色颗粒状或粉末状固体，事故企业自称“