儿童晕厥诊断指南

儿童晕厥诊断指南晕厥概念晕厥为儿童时期的常见急症，系脑供血骤然减少或停止而出现的短暂意识丧失，常伴有肌张力丧失而不能维持一定的体位。眩晕昏迷流行病学20％一25％的男孩和40％一50％的女孩至少经历过一次晕厥晕厥发病的两个年龄高峰分别为15岁左右和60岁以后在所有晕厥病例中，70％有反复晕厥发作的病史晕厥病因分类自主神经介导性晕厥血管迷走性晕厥vvs体位性心动过速综合征POTS直立性低血压OH境遇性晕厥心源性晕厥不明原因晕厥非晕厥病因分类神经源性疾病：癫痫、发作性睡病、帕金森病代谢性疾病：低血糖糖尿病甲状腺功能异常心理性疾病：癔症自主神经介导性晕厥机制自主神经调节失衡人类在进化过程中形成了对直立姿势精细的自主适应，从而减少由于体位的大幅度变化所导致的脑灌注压和血管内容量的改变。从仰卧到直立的体位改变时，约有300ml--800ml的血液由胸腔流向四肢，立刻会导致心室充盈量和平均动脉血压的下降。为适应这变化，主动脉弓和颈动脉窦的压力感受器反射性的减少脑血管运动中枢的传入信号，使机体儿茶酚胺分泌增多，心率加快，血压升高，脑血管自动调节保证脑血流供应。一般来说，正常成年人收缩压下降小于70mmHg或平均动脉压下降小于40mmHg时，并不会产生明显症状当外周静脉血液回流突然减少时，左室充盈量下降，心脏收缩力相应增加，通过牵拉、心脏快速的收缩或扩张，刺激位于左心室下壁和后壁的机械感受器，导致从无髓鞘C纤维到位于延髓的血管运动中枢的神经冲动发放增加，结果大脑误认为是高血压等病理情况，由此使副交感神经活性增强而交感神经活性减弱，导致矛盾性心动过缓和（或）低血压，引起晕厥。这类机械感受器分布全身，例如：膀胱、直肠、子宫、食管、肺等。当刺激这些机械感受器时，就会产生类似反应临床诊断思路首先确定患儿是否为晕厥如在晕厥发作前往往存在某些诱因，如持久站立、精神紧张、清晨起床后等，此外还有一些特殊情景如在大、小便、咳嗽时出现意识丧失，往往提示患儿为晕厥发作。另外在意识丧失前如有先兆，如头晕、恶心、多汗等，也提示患儿为晕厥发作。如果意识丧失时间5min，发作后患儿存在定向障碍、意识恢复缓慢、发作同时伴有肢体动作或肌张力改变，往往提示为惊厥发作而非晕厥发作，尤其是如果肢体动作呈节律性，往往提示患儿为惊厥发作。晕厥病人的病史询问询问晕厥发作前即刻情况体位——卧位、坐位还是立位?活动——休息时、体位改变时、运动中或运动后发生，排尿、排便、咳嗽或吞咽的过程中或结束后立即发生?诱因——环境拥挤或闷热、长时间站立、餐后、恐惧、身体某一部位剧痛或转动颈部?询问晕厥发作开始时感觉恶心、呕吐、腹部不适、发冷、出汗、闻到气味、颈肩疼痛或视力模糊?心悸?询问晕厥发作情况(通常需要目击者叙述)跌倒方式——沉重摔倒或仅仅跪倒?皮肤颜色——苍白、发绀或发红?意识不清持续时间呼吸状况——发鼾声?肢体状况——肌肉强直、阵挛、强直性阵挛或自动症?肢体运动持续时间?咬破舌头?晕厥病人的病史询问晕厥病人的病史询问询问晕厥发作后感觉恶心、呕吐、出汗、发冷、意识模糊、肌肉酸痛皮肤颜色——苍白、发绀?有无损伤、胸痛?有无心悸?大小便失禁?晕厥病人的病史询问询问背景资料有无猝死、致心律失常性心脏病或晕厥的家庭成员?既往心脏病史神经系统病史——帕金森病、癫痢、发作性睡病代谢性疾病——糖尿病等用药史——降压药、抗心绞痛药、抗抑郁药、抗心律失常药、利尿剂或延长Q-T问期药物反复发作性晕厥者的有关首次发作时间、发作间隔和发作频率详细的体格检查，卧立位血压及心电图查可以“明确诊断”以下疾病，体位性心动过速综合征直立性低血压境遇性晕厥超声心动图、Holter心电图或心脏电生理“提示诊断”心源性晕厥心肌病肺动脉高压发绀型先天性心脏病某些心律失常等直立试验以及HUT方法学直立试验：操作简单，危险性较小，通过该试验可以对血管迷走性晕厥儿童进行初步筛查，并与体位性心动过速综合征和直立性低血压进行鉴别。具体方法：让儿童安静平卧10min，测量儿童基础心率、血压和常规心电图，然后使患儿处于直立位10min，动态观测患儿的心率、血压和常规心电图，试验过程中应密切观察患儿是否出现晕厥先兆症状或晕厥发作。HUT基础直立倾斜试验(BHUT)药物激发直立倾斜试验[如舌下含化硝酸甘油激发直立倾斜试验SNHUT)]直立倾斜试验的适应证BHUT试验前3d停用一切影响自主神经功能的药物试验前12h禁食，试验环境要求安静、光线黯淡、温度适宜。应用多导生理监护仪监测心电图及血压变化，出现晕厥或晕厥先兆症状时连续记录。首先，患儿仰卧10min，记录基础血压、心率及心电图，然后再站立于倾斜床上，倾斜60度，监测血压、心率、心电图变化及临床表现，直至出现阳性反应或完成45min的全过程。SNHUT在BHUT基础上，若完成45min试验时，患儿为阴性反应，则令患儿保持在同一倾斜角度下站立在倾斜床上并舌下含化硝酸甘油4—6ug／kg(最大量不超过300ug)，再持续观察至出现阳性反应或含药后20min，含药后动态监测血压、心率，并动态描记心电图。进行HuT存在一定的危险性，需要患儿家长的知情同意。临床诊断体位性心动过速综合征的临床诊断：①年长儿多见②多有诱发因素③直立后常出现头晕、头痛、疲劳、视物模糊、胸闷、心悸、手颤、不能耐受运动，严重时可出现晕厥发作等直立不耐受症状④直立试验或HUT达到其阳性标准⑤除外其他疾病。体位性心动过速综合征阳性反应的判断标准：在直立试验或HUT的10min内心率增加≥30次／min或心率最大值≥120次／min同时伴有直立后头晕或眩晕、胸闷、头痛、心悸、面色改变、视物模糊、倦怠、晨起不适，严重时可出现晕厥等症状直立性低血压的临床诊断：①年长儿多见②多有诱发因素③直立后常出现头晕、眩晕、面色发白、运动不耐受、疲乏、视物模糊、胸闷、心悸、腹痛、恶心、呕吐等症状，严重时也可出现晕厥④直立试验或HUT达到其阳性标准⑤除外其他疾病直立性低血压阳性反应的判断标准：在直立试验或HUT的3min内血压下降，收缩压下降大于20mmHg(1mmHg=0.133kPa)或舒张压下降10mmHg，心率无明显变化血管迷走性晕厥的临床诊断：①年长儿多见②多有诱发因素③有晕厥表现④HUT达到阳性标准⑤除外其他疾病血管迷走性晕厥阳性反应的判断标准当患儿在HUT中出现晕厥或晕厥先兆伴下述情况之一者为阳性反应①血压下降；②心率下降；③出现窦性停搏、交界性逸搏心率④一过性Ⅱ度或Ⅱ度以上房室传导阻滞及长达3s的心脏停搏血压下降标准为收缩压≤80mmHg或舒张压≤50mmHg或平均血压下降≥25％心率减慢是指心动过缓：心率4—6岁75次／min7—8岁65次／min8岁以上60次／min血管迷走性晕厥分型血管抑制型:血压明显下降、心率无明显变化者心脏抑制型:以心率骤降为主、收缩压无明显变化者混合型:心率与血压均有明显下降者血管迷走性晕厥的治疗增加盐及液体摄入疗法：ORS500ml自主神经功能训练药物治疗1.β受体阻断剂—阿替洛尔阿替洛尔可能机制是：降低左室机械感受器的敏感性；阻滞肾上腺素的作用（晕厥前机体出现特征性的血浆儿茶酚胺水平提高，儿茶酚胺释放可以矛盾性增加对心动过缓和低血压的敏感性，激活心脏机械感受器）。2.氟氢可的松氟氢可的松是人工合成的盐皮质激素，可以促使水钠储留，增加有效循环血容量，增加外用血管a受体的敏感性。3.a1受体激动剂：在美国，血管收缩药被允许用于治疗体位性低血压，也能用于治疗反复的血管迷走性晕厥。甲氧胺福林是a1受体激动剂，能收缩血管。4.永久性心脏起搏器5.其他治疗还有一些药物如：东莨菪碱、丙吡胺、依那普利、茶碱、麻黄素等也认为有效，但还需进一步证实血管迷走性晕厥的治疗谢谢