消化性溃疡病人的护理

第四章消化系统疾病病人的护理第三节消化性溃疡病人的护理西宁卫校学习重点消化性溃疡病人的身体状况；并发症的观察要点；常用治疗药物及用药护理；病人饮食护理及健康指导。学习难点消化性溃疡的发病机制。学习方法注重胃溃疡与十二指肠溃疡的区别，在比较中理解消化性溃疡身体状况、并发症和护理措施，提高观察、分析、归纳和总结能力。学习重点与难点概念消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡和十二肠溃疡，因溃疡形成与胃酸/胃蛋白酶的消化作用有关，故称消化性溃疡。正常胃及十二指肠临床特点慢性过程、周期性发作、节律性上腹部疼痛。消化性溃疡是全球常见疾病，约10%的人患过此病，可发生于任何年龄，十二指肠溃疡多见于青壮年，胃溃疡多见于中老年，后者的发病年龄比前者约迟10年。临床上十二指肠溃疡比胃溃疡多见。流行病学资料消化性溃疡是多因素疾病，是因黏膜自身防御/修复因素与黏膜侵袭因素之间失去平衡的结果。黏膜自身防御/修复因素：黏液/碳酸氢盐屏障、黏膜屏障、丰富的黏膜血流、上皮细胞更新、前列腺素和表皮生长因子等。黏膜侵袭因素：幽门螺杆菌感染、非甾体抗炎药、胃酸和胃蛋白酶的消化作用、胆盐及乙醇等，其中幽门螺杆菌感染是消化性溃疡最主要的病因，胃酸在溃疡形成中起关键作用。其他:尚有遗传、吸烟、应激和心理因素、胃十二指肠运动异常及不良的饮食行为习惯等因素。发病机制任何原因使黏膜自身防御/修复因素减弱及（或）侵袭因素增强，则会损害胃肠黏膜，导致溃疡发生。胃溃疡和十二指肠溃疡在发病机制上有不同之处，前者主要是防御-修复因素减弱，后者主要是侵袭因素增强。发病机制是否长期服用非甾体类抗炎药是否遭受严重的创伤、烧伤、颅内疾病及不良精神刺激有无慢性胃炎、肝硬化及慢性肾衰竭等有无长期饮浓茶、咖啡、食用过冷、过热及过于粗糙的食物是否嗜烟酒有无家庭聚集现象健康史幽门螺杆菌1．症状上腹痛是消化性溃疡的主要症状。部分病人可无症状。部分病人以出血、穿孔等并发症为首发症状。常伴反酸、嗳气、上腹胀、食欲减退等消化不良症状；还可有失眠、缓脉、多汗等自主神经功能失调的表现。典型的消化性溃疡临床特点表现为慢性过程、周期性发作、节律性上腹部疼痛。身体状况慢性过程：腹痛长期反复发作，可达数年至十数年。周期性发作：发作与缓解期相交替，发作期可为数天、数周或数月，继以较长时间的缓解，以后又复发。发作常有季节性，多在秋冬或冬春之交发病。节律性疼痛：多数病人上腹痛具有节律性，节律性的消失提示可能发生并发症。身体状况胃溃疡和十二指肠溃疡上腹痛特点的比较胃溃疡十二指肠溃疡疼痛的部位中上腹或剑突下偏左中上腹或中上腹偏右疼痛的时间疼痛的性质常在餐后约1h发生，经1～2h后逐渐缓解，较少发生夜间痛多呈灼痛、胀痛或饥饿样不适感常在两餐之间，至下次进餐后缓解，故又称空腹痛、饥饿痛，部分病人于午夜发生，称夜间痛多呈灼痛、胀痛或饥饿样不适感疼痛的节律性进食-疼痛-缓解疼痛-进食-缓解2．体征活动期上腹部可有局限性轻压痛。缓解期无明显体征。身体状况3．并发症（1）出血：消化性溃疡最常见的并发症，也是上消化道出血最常见的病因。出血引起的临床表现取决于出血的速度和量，轻者仅表现为黑粪、呕血，重者可出现周围循环衰竭，甚至低血容量性休克。身体状况黑粪呕血3．并发症（2）穿孔：急性穿孔是消化性溃疡最严重的并发症。常位于十二指肠前壁或胃前壁，发生穿孔后胃肠道的内容物渗入腹腔而引起急性弥漫性腹膜炎，主要表现为突发的剧烈腹痛，多自上腹开始迅速蔓延至全腹，腹肌强直，有明显压痛和反跳痛，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失，部分病人出现休克。身体状况3．并发症（3）幽门梗阻主要由十二指肠溃疡或幽门管溃疡引起。分暂时性幽门梗阻和持久性幽门梗阻。表现：上腹饱胀不适，餐后加重，反复大量呕吐，呕吐物含酸酵性宿食，大量呕吐后症状可以缓解。严重频繁呕吐可致脱水和低钾低氯性碱中毒，常继发营养不良。上腹部空腹振水音、胃蠕动波以及空腹抽出胃液量超过200ml是幽门梗阻的特征性表现。身体状况3．并发症（4）癌变少数胃溃疡可癌变。对长期慢性胃溃疡病史，年龄在45岁以上，溃疡顽固不愈，粪便隐血试验持续阳性者，应警惕癌变。身体状况1．胃镜检查及胃黏膜活组织检查确诊首选的方法，胃镜检查可直接观察溃疡的部位、病变大小、性质，并可在直视下取活组织作组织病理学检查和幽门螺杆菌检测。2．X线钡餐检查胃镜检查溃疡的X线直接征象是龛影，对溃疡有确诊价值。辅助检查3．幽门螺杆菌检测应列为消化性溃疡诊断的常规检测项目。其结果可作为选择根除幽门螺杆菌治疗方案的依据。4．粪便隐血试验隐血试验阳性提示溃疡有活动性，如胃溃疡病人持续阳性，提示有癌变可能。辅助检查治疗要点治疗原则：消除病因、缓解症状、愈合溃疡、防止复发和防治并发症。药物治疗：可分为抑制胃酸分泌的药物和保护胃黏膜药物两大类，抑制胃酸分泌的药物有H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂，常用的胃黏膜保护剂包括硫糖铝、枸橼酸铋钾和前列腺素类药物。根除幽门螺杆菌治疗。手术治疗：对于大量出血经内科治疗无效、急性穿孔、瘢痕性幽门梗阻、胃溃疡疑有癌变及正规内科治疗无效的顽固性溃疡可选择。护理诊断及合作性问题慢性疼痛：腹痛与胃酸刺激溃疡面引起化学炎症反应有关营养失调：低于机体需要量上消化道出血焦虑与溃疡反复，迁延不愈或出现并发症有关知识缺乏缺乏相关自我护理的知识潜在并发症上消化道出血潜在并发症上消化道出血、穿孔、幽门梗阻、癌变能运用缓解疼痛方法和技巧，腹痛减轻或消失。能建立合理饮食习惯和结构。睡眠良好,情绪稳定。能说出导致疾病复发和加重的主要因素及应对措施。护理目标一般护理1．休息与活动溃疡活动期，症状较重或有并发症者，应卧床休息，以缓解疼痛等症状。溃疡缓解期，鼓励病人适当活动，劳逸结合，以不感到劳累和诱发疼痛为原则，避免餐后剧烈活动。一般护理2．饮食护理（1）进餐方式：①规律进食，定时定量，以维持正常消化活动的节律，避免餐间零食和睡前进食，使胃酸分泌有规律。②少食多餐，避免过饱，少食可避免胃窦部过度扩张引起的促胃液素分泌增加，以减少胃酸对病灶的刺激，多餐可使胃中经常保持适量的食物以中和胃酸，利于溃疡面的愈合。③细嚼慢咽，以减少对消化道过强的机械刺激，同时咀嚼可增加唾液分泌，后者具有稀释和中和胃酸的作用。一般护理2．饮食护理（2）食物选择：①应选择营养丰富，易于消化的食物，如牛奶、鸡蛋及鱼等。②在溃疡活动期，主食应以面食为主，不习惯面食者以软米饭或米粥替代。③脱脂牛奶具有中和胃酸作用，可适量摄取，宜安排在两餐之间饮用，但不宜多饮。④脂肪摄取也应适量。⑤避免食用对胃黏膜有较强刺激的生、冷、硬食物及粗纤维多的蔬菜、水果，如洋葱、芹菜及韭菜等。⑥忌用强刺激胃酸分泌的食品和调味品如油炸食物以及浓咖啡、浓茶、酸醋及辣椒等。病情观察观察疼痛的规律和特点。监测生命体征及腹部体征的变化，及时发现并发症。对突发性腹部剧痛，应注意有无穿孔的发生。对症护理腹痛除按常规给予护理外，还应注意：①帮助病人认识和去除病因，对服用非甾体类抗炎药者，若病情允许，应立即停药；避免暴饮暴食和进食刺激性食物；对嗜烟酒者，制定戒烟酒计划。②指导病人缓解疼痛的方法，如十二指肠溃疡表现为空腹痛或夜间痛时，应指导病人进食碱性食物，或遵医嘱服用制酸剂；也可采用局部热敷或针灸止痛等方法。用药护理药物种类常用药物不良反应注意事项碱性抗酸剂氢氧化铝铝碳酸镁骨质疏松、食欲不振、软弱无力、便秘餐后1h和睡前服用，避免与奶制品同服。不宜与酸性食物及饮料同服Ｈ２受体拮抗剂西咪替丁雷尼替丁法莫替丁尼扎替丁偶有精神异常、性功能紊乱一过性肝损害、头痛腹泻、皮疹等餐中或餐后即刻服用，或将一日剂量在睡前服用，与抑酸药联用时，两药间隔１h以上。静脉给药应控制速度，避免低血压和心律失常质子泵抑制剂奥美拉唑兰索拉唑泮托拉唑头晕荨麻疹、皮疹、瘙痒及头痛等偶有头痛和腹泻避免从事高度集中注意力的工作较为严重不良反应时应及时停药1．抑制胃酸药物用药护理药物种类常用药物不良反应注意事项硫糖铝硫糖铝便秘、口干、皮疹、眩晕、嗜睡宜在进餐前1h服用、不能与多酶片同服，以免降低两者的效价前列腺素类药物米索前列醇腹泻、子宫收缩孕妇忌用胶体铋枸橼酸铋钾舌苔发黑、便秘、粪便呈黑色、神经毒性餐前半小时口服，吸管直接吸入，不宜长期使用2．保护胃黏膜药物用药护理3．根治幽门螺旋杆菌的治疗质子泵抑制剂或胶体铋为基础加上克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑和呋喃唑酮等抗生素中的两种，组成三联治疗方案。阿莫西林服用前应询问病人有无青霉素过敏史，服用过程中注意有无迟发性过敏反应的出现，如皮疹。甲硝唑可引起恶心、呕吐等胃肠道反应，应在餐后半小时服用，可遵医嘱用甲氧氯普胺等拮抗胃肠道反应。呋喃唑酮可引起周围神经炎和溶血性贫血等不良反应，应密切观察。初次治疗失败者，可用质子泵抑制剂、胶体铋合用两种抗生素的四联疗法。并发症护理急性穿孔和瘢痕性幽门梗阻时，应立即遵医嘱做好各项术前准备。急性幽门梗阻时，注意观察病人呕吐量、性质、气味，准确记录出入液量，禁食水、行胃肠减压，保持口腔清洁，遵医嘱静脉输液，做好解痉药和抗生素的用药护理。上消化道大出血的护理。心理护理紧张、焦虑的心理可增加胃酸分泌，诱发和加重溃疡，要向病人和家属说明经过正规治疗，溃疡是可以痊愈的，帮助病人树立信心。指导病人采取放松技术，保持良好心态积极争取家庭和社会的支持，帮助其缓解焦虑、急躁情绪。健康指导1.疾病知识指导讲解引起和加重溃疡病的相关因素。指导病人生活要有规律，劳逸结合，避免过度紧张和劳累，选择合适的锻炼方式，提高机体抵抗力。养成良好的饮食习惯及卫生习惯，戒除烟酒，避免摄入刺激性食物。2.用药指导指导病人遵医嘱服药，学会观察药物疗效和不良反应，不随意停药或减量，避免复发。慎用或勿用阿司匹林、泼尼松、咖啡因及利血平等致溃疡的药物。3.识别并发症并及时就诊告知病人用药治疗后若上腹疼痛节律发生变化或加剧，或出现呕血、黑粪时，应立即就诊。腹痛是否缓解能否建立合理的饮食方式和结构，营养指标是否在正常范围内情绪是否稳定能否说出可能导致疾病复发和加重的主要因素和应对措施护理评价