医疗机构申请执业登记注册书

附表5医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）宿城区洋北镇医院张庄门诊部（章）组建负责人张显良（章）登记号□P□D□Y□6□0□5□5□4□5□3□2□1□3□0□2□1□7□D□1□1□0□1(医疗机构代码)申请日期2017年08月25日批准文号字（）第号中华人民共和国卫计委制1医疗机构简况医疗机构名称：宿城区洋北镇医院张庄门诊部开业日期2010年09月登记号(医疗机构代码)□P□D□Y□6□0□5□5□4□5□3□2□1□3□0□2□1□7□D□1□1□0□1所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它（2）隶属关系⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属⑷省辖市区、地辖市属⑸县(旗)属⑹街道办事处属⑺乡(镇)属⑻村属⑼其它（5）主管单位名称服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（1）医疗机构地址宿城区洋北镇张庄村盛园小区北门电话84620995传真84620995邮政编码□2□2□3□8□0□0法定代表人姓名张显良性别□√男□女主要负责人姓名徐晓东性别□√男□女出生年月1972.09专业外科出生年月1973.03专业卫计人员职务院长职称主治医师职务职称最高学历本科最高学历大专占地面积500m2建筑面积288m2建筑面积中业务用房面积280m2资金总计20万元固定资金15万元流动资金5万元服务方式□√门诊□√急诊□住院□家庭病床□√出诊□√其他床位数牙科诊椅数备注2医疗机构诊疗科目申报表请在□前划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01.预防保健科□05.03计划生育专业□05.04优生学专业□√02.全科医疗科□05.05生殖健康与不孕症专业□05.06其他□√03.内科□03.01呼吸内科专业□06.妇女保健□03.02消化内科专业□06.01青春期保健专业□03.03神经内科专业□06.02围产期保健专业□03.04心血管内科专业□06.03更年期保健专业□03.05血液内科专业□06.04妇女心理卫生专业□03.06肾病学专业□06.05妇女营养专业□03.07内分泌专业□06.06其他□03.08免疫学专业□03.09变态反应专业□√07.儿科□03.10老年病专业□07.01新生儿专业□03.11其他□07.02小儿传染病专业□07.03小儿消化专业□√04.外科□07.04小儿呼吸专业□04.01普通外科专业□07.05小儿心脏病专业□04.02神经外科专业□07.06小儿肾病专业□04.03骨科专业□07.07小儿血液病专业□04.04泌尿外科专业□07.08小儿神经病学专业□04.05胸外科专业□07.09小儿内分泌专业□04.06心脏大血管外科专业□07.10小儿遗传病专业□04.07烧伤科专业□07.11小儿免疫专业□04.08整形外科专业□07.12其他□04.09其他□08.小儿外科□08.01小儿普通外科专业□05.妇产科□0802小儿骨科专业□05.01妇科专业□08.03小儿泌尿外科专业□05.02产科专业□08.04小儿胸心外科专业3医疗机构诊疗科目申报表请在□前划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□08.05小儿神经外科专业□14.医疗美容科□08.06其他□15.精神科□09.儿童保健□15.01精神病专业□09.01儿童生长发育专业□15.02精神卫生专业□09.02儿童营养专业□15.03药物依赖专业□09.03儿童心理卫生专业□15.04精神康复专业□09.04儿童五官保健专业□15.05社区防治专业□09.05儿童康复专业□15.06临床心理专业□09.06其他□15.07司法精神专业□15.08其他□10.眼科□16.传染科□11.耳鼻咽喉科□16.01肠道传染病专业□11.01耳科专业□16.02呼吸道传染病专业□11.02鼻科专业□16.03肝炎专业□11.03咽喉科专业□16.04虫媒传染病专业□11.04其他□16.05动物源性传染病专业□16.06蠕虫病专业□12.口腔科□16.07其他□12.01口腔内科专业□12.02口腔颌面外科专业□17.结核病科□12.03正畸专业□12.04口腔修复专业□18.地方病科□12.05口腔预防保健专业□12.06其他□19.肿瘤科□13.皮肤科□20.急诊医学科□13.01皮肤病专业□13.02性传播疾病专业□21.康复医学科□13.03其他□22.运动医学科4医疗机构诊疗科目申报表请在□前划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□23.职业病科□32.07脑电及脑血流图诊断专业□23.01职业中毒专业□32.08神经肌肉电图专业□23.02尘肺专业□32.09介入放射学专业□23.03放射病专业□32.10放射治疗专业□23.04物理因素损伤专业□32.11其他□23.05职业健康监护专业□23.06其他□50.中医科□50.01内科专业□24.临终关怀科□50.02外科专业□50.03妇产科专业□25.特种医学与军事医学科□50.04儿科专业□50.05皮肤科专业□26.麻醉科□50.06眼科专业□50.07耳鼻咽喉科专业□27.疼痛科□50.08口腔科专业□50.09肿瘤科专业□28.重症医学科□50.10骨伤科专业□50.11肛肠科专业□30.医学检验科□50.12老年病科专业□30.01临床体液，血液专业□50.13针灸科专业□30.02临床微生物学专业□50.14推拿科专业□30.03临床生化检验专业□50.15康复医学专业□30.04临床免疫、血清学专业□50.16急诊科专业□30.05临床细胞分子遗传学专业□50.17预防保健科专业□30.06其他□50.18其他□31.病理科□51.民族医学科□51.01维吾尔医学□32.医学影像科□51.02藏医学□32.01X线诊断科专业□51.03蒙医学□32.02CT诊断专业□51.04彝医学□32.03磁共振成像诊断专业□51.05傣医学□32.04核医学专业□51.06其他□32.05超声诊断专业□32.06心电诊断专业□52.中西医结合科5人员情况（一）职工总数：10其中卫生技术人员数：9其他技术人员数：1行政后勤人员数：中医医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师中医士西医医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师西医士211中药人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士西药人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士1检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员4放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士口腔技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士其他卫技人员中西医结合医师其他技师其中：营养师助产士其他技士其中：营养士其它中医其他初级卫技人员其中：中医学徒一技之长研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲师助教6人员情况（二）管理人员主任中医师副主任中医师主治中医师中医师中医士1主任西医师副主任西医师主治西医师西医师西医士主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药士主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士1主任护师副主任护师主管护师护师护士主任技师副主任技师主管技师技师技士其他技术人员其中：高级中级初级11无职称人员工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员1其他人员高级职称：中级职称：工人：康复治疗人员：乡村医生：村卫生员：7仪器设备情况名称数量名称数量大型仪器设备1、伽马刀10、γ-照相机2、核磁共振成像仪（MRI）11、体外循环机3、全身CT12、腹腔镜（手术用）4、头部CT13、碎石机5、钴-60治疗仪14、彩色多普勒成像仪16、加速器15、自动生化分析仪（10万元以上）17、500mAX光机16、血液透析机8、800mAX光机17、环氧乙烷消毒设备9、1000mA以上X光机普通设备1、听诊器X6个18、治疗盘X5个2、体温表X10个19、治疗钢X8个3、观察床X10张4、诊断床X2张5、办公桌X5张6、换药厨X1个7、治疗台X1个8、输液架X20个9、电脑X4台10、电视X2台11、电话X1部12、打印机X3台13、药厨X5个14、办公椅X10张15、观察椅X3张16、血压计X4个17、监控X1套注：普通设备栏如不够，请自行另附页。8上一年度业务工作概况服务量门诊诊疗人次急诊诊疗人次入院人次出院人次平均开放病床数实际占用总床日数实际开放总床日数10200420出院者占用总床日数床位周转次数出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（张）出诊人次收入来源（万元）国家拨款业务收入专项补助集资捐款贷款其它经常性拨款专款96门诊收入分类（万元）药品费检查费手术费挂号费诊疗费其他940.50.50.20.30.5住院收入分类（万元）药品费检查费手术费床位费诊疗费其他支出人员开支药品购置设备购置消耗品购置维修大型仪器折旧其它基本工资补助工资离退休人员经费（万元）19.2660820.310平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）19.8平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应用□√门诊病人管理□住院病人管理□病案首页管理□医疗统计□病房医嘱管理□√药品管理□营养膳食管理□科研项目管理□后勤管理□√财务管理□人事管理□其它9提交文件、证件和上级主管部门意见申请执业登记提交的文件、证件1、宿城区医疗机构再注册登记申请表；2、更换医疗机构执业许可证报告；3、医疗机构申请执业登记注册书；4、医疗机构用房产权证明或者使用证明；5、医疗机构建筑设计平面图；6、资产评估报告；7、医疗机构科室设置名称、床位开设情况报告；8、医疗机构法定代表人或者主要负责人以及各科室负责人名录（含姓名、性别、出生年月、专业、职称等）；9、聘用医护人员、卫生技术人员名单（含姓名、性别、出生年月、专业、职称等）；证书复印件10、医疗机构执业许可证正副本原件11、医疗机构废水废物处理协议，医疗机构签署医疗责任险。12、全体出资人签署的《章程》.13、单位信用承诺书上级主管部门签署意见年月日（章）10审查、主管领导意见、局长核批审查人员意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日主任审批签字：年月日11核准登记事项执业许可证登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）医疗机构类别：名称：地址：邮编：□□□□□□法定代表人（主要负责人）：所有制形式：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积：m2建筑面积：m2诊疗科目：床位数：牙椅数：其他项目：核准药品种类：12核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况批准文号核准日期领证人签字：领证日期：发证人签字：发证日期：登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字：年月日医疗机构登记公告刊登情况记录记录人签字：年月日备注