颈动脉斑块的识别与处理

冯天元动脉斑块主要发生在颅内动脉：31%-47%，颅外颈动脉：28.4%，主动脉弓：14%-24%年龄60岁男性长期吸烟史高血压病史糖尿病史高总胆固醇血症、高低密度脂蛋白等肥胖家族中有心脑血管疾病A.易破裂斑块（薄纤维帽）B.斑块破裂/愈合（纤维帽破裂）C.易腐蚀斑块（血小板等）D.已腐蚀斑块（血栓/纤维蛋白）E.斑块内出血（新生血管化）F.斑块钙化结节（钙化结节）G.斑块严重狭窄（大面积钙化）早期(隐匿期)动脉斑块◦隐匿危害:无症状，但血管壁危害持续存在◦脑梗塞或腔隙性脑梗塞：失语、失明、偏瘫等◦短暂性脑缺血发作中期(缺血期)动脉斑块◦脑缺血：头晕、头痛、耳鸣、记忆力下降等，重者发展为认知功能障碍，直至程度不等的(血管性)痴呆等。中晚期斑块，血管闭塞：◦认知功能障碍、程度不等的(血管性)痴呆、急性脑梗塞、肢体偏瘫、失语等症状颈动脉粥样硬化斑块与冠心病相关性斑块致颈动脉狭窄程度达50%，部位：颈总动脉和颈内动脉颅外段罹患率：在美国，50～60岁0.5%，80岁以上人群10%。缺血性脑卒中占70%，而出血性脑卒中占30%，由颈动脉狭窄引起脑梗原因的占30%-50%。血管壁的三层结构：内膜--内皮细胞组成等回声中膜—平滑肌细胞低回声外膜--纤维组织高回声测量内-中膜厚度（IMT）CDFI:血流充盈状态PW:峰值、舒张末期血流速度并计算颈内动脉与颈总动脉（或狭窄远段颈内动脉）流速比值斑块的界定颈动脉内膜增厚:内-中膜厚度≥1.0mm斑块:局限性内-中膜厚度≥1.5mm狭窄的评价狭窄程度PSV（cm/s）EDV(cm/s)PSVICA/PSVCCA正常或﹤50%＜125＜40＜2.050%—69%﹥125,＜230﹥40,＜100﹥2.0,＜4.070%—99%﹥230﹥100﹥4.0闭塞无血流信号无血流信号无血流信号低度风险斑块◦斑块厚度＜2mm,均质低回声斑块或低回声为主混合斑块◦均质性高回声斑块或高回声为主混合回声斑中度风险斑块◦斑块厚度为2～3mm均质低回声斑块或低回声为主的混合回声斑块高风险斑块◦溃疡斑块◦均质性低回声斑块或低回声为主的混合回声斑块（厚度＞3mm，长度＞15mm）◦脂质坏死核心形成的不均质低回声斑块◦新生血管形成的斑块。极高风险斑块：◦纤维帽破裂斑块◦斑块附着活动性细小的血栓◦溃疡表面活动性细小的血栓形成◦活动溃疡型斑块◦斑块附着活动性粗大的血栓形成◦水母斑块◦溃疡表面活动性粗大的血栓非药物治疗：生活方式干预◦控制饮食摄入量、改善饮食结构◦低盐饮食◦增加运动◦减轻体重◦戒烟限酒控制其它心血管危险因素◦高血压◦糖尿病ASCVD极高危◦明显颈动脉斑块，颈动脉狭窄程度≥50%◦狭窄程度＜50%，伴其它以下极高危情况已确诊冠心病、缺血性卒中或TIA患有糖尿病并伴蛋白尿或高血压、吸烟慢性肾病GFR30ml/min/1.73m2颈动脉斑块不稳定ASCVD高危LDL-C≥4.9mmol/LTC≥7.2mmol/L糖尿病LDL-C1.8-4.9mmol/LTC3.1-7.2mmol/LASCVD高危ASCVD极高危:◦LDL-C治疗目标值1.8mmol/L◦LDL-C基线值较高不能达目标值者，LDL-C至少降低50%◦LDL-C基线在目标值以内者，LDL-C仍应降低30%左右”。◦次要目标nonHDL-C2.6mmol/LASCVD高危:◦LDL-C治疗目标值2.6mmol/L◦LDL-C基线值较高不能达目标值者，LDL-C至少降低50%◦次要目标nonHDL-C2.6mmol/L非他汀类药物◦依折麦布PCSK9等◦他汀最大耐受剂量LDL-C仍不达标，或他汀不耐受。阿司匹林◦颈动脉狭窄程度≥50%◦狭窄程度50%，且具有以下≥3种危险因素1）男性≥50岁或女性绝经期后；2）得到初步控制的高血压（高血压患者经治疗后血压150/90mmHg）；3）糖尿病；4）高胆固醇血症；5）肥胖（体质量指数≥28）；6）早发心血管病家族史（父母一方或双方男性55岁，女性65岁发病）；7）吸烟。CEA的临床证据◦对于症状性患者，CEA使重度狭窄患者2年卒中率降低17%中度狭窄患者5年卒中率降低6.3%◦对于无症状患者，CEA使重度狭窄患者卒中率降低10%，CEA手术适应征（CSC2015中国颈动脉内膜剥脱术指导规范）◦症状性患者：6个月内有过非致残性缺血性卒中或TIA，且低中危外科手术风险无创性成像狭窄超过70%血管造影狭窄超过50%◦无症状患者颈动脉狭窄程度大于70%◦慢性完全性闭塞患者不推荐患者行CEA治疗支架成形术适应证：◦和CEA的适应证基本相同◦对侧喉神经麻痹◦既往接受颈部根治性手术◦颈部放疗◦既往有CEA手术史(再狭窄)、颈动者，CEA是禁忌证。◦CEA应在患者最后一次症状发生后2周内进行2014年5月1日，AHA/ASA“缺血性卒中和短暂脑缺血发作(TIA)的指南2014”更新◦颈动脉狭窄程度70%～99%，并有症状患者，CEA做为首先推荐（I,A）。◦CAS做为以上CEA患者的备选方法IIa,Ｂ主要适用于病变部位较高，外科手术不可及；合并严重的心肺疾病，无法耐受全麻和外科手术选择CEAorCAS的争议◦关于围手术期并发症：1、卒中发生率CAS高于CEA；2、心梗发生率CEA高于CAS；3、总的并发症发生率相近◦关于术后再狭窄，术后再狭窄目前支架情况不乐观。◦中国研究显示（RECAS），大于70岁，CAS更多的缺血性卒中，在CEA组更多的心脏缺血CREST研究：◦多中心随机双盲对照研究。◦CAS和CEA在总体疗效上没有明显差异（7.8%vs6.8%，P=0.51）。◦围手术期CEA的病人心梗发生率稍偏高（2.3%vs1.1%，P=0.03）而CAS的病人卒中率稍偏高（4.1%vs2.3%，P=0.01）主要终点事件是术后30天内任何卒中、心梗或死亡的发生率及随访的4年内任何同侧卒中的发生率。其二级终点事件是30天内任何围手术期的死亡、卒中或心梗率，老年病人术后健康状况，重建血管12个月再通状况及手术部位并发症和颅神经损伤等CEA和CAS是治疗颈动脉狭窄防止卒中的两大法宝◦手术高险卒中病人，CAS是首选疗法。◦非手术高险卒中病人，年龄70岁的颈动脉疾病患者，CEA应是首选；年龄70岁的病人在综合分析颈动脉狭窄程度、斑块特点，脑部血液循环状况以及患者年龄、身体状况等因素后灵活选择CAS或CEA。谢谢!