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气管切开的概念气管切开是将颈段气管前壁切开，通过切口将适当大小的气管套管插入气管，病人可以直接经气管套管进行呼吸。气管切开的作用1）解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常所致呼吸困难。急性喉梗阻或急性颈段气管梗阻时，气管切开术是一项挽救生命的手术。2）对各种昏迷、下呼吸道分泌物潴留等患者，气管切开术虽不能治疗其原有疾病，但可防止下呼吸道分泌物积存所引起的一系列病理生理改变，延长生命，使其有机会得到进一步治疗。3）气管切开术后吸入的空气不再经过咽、喉部，减少了呼吸道死腔，改善了肺部气体交换，也有利于肺功能的恢复。4）其它：如气管切开后也为使用人工辅助器提供了方便，为咽喉部的大手术做一些准确等等。气管切开的适应症（一）喉阻塞：（二）下呼吸道分泌物潴留：（三）颈部外伤伴有咽喉或气管、颈段食管损伤者，对于损伤后立即出现呼吸困难者，应及时施行气管切开。（四）预防性气管切开：（五）取气管异物：气管切开的禁忌证某些严重的出血性疾病气管切开以下占位性的病变所致的呼吸道梗阻。气管切开的方式常规气管切开术环甲膜切开术经皮气管切开术微创气管切开术气管切开术前护理一手术前准备：用物准备：气管切开包、消毒液、导管（金属和塑料两种）、手套、吸痰装置、吸氧装置、照明灯、电插板、气管切开护理盘。病人准备：向病人及家属解释手术目的以取得合作，时间充裕时应清理颈部皮肤。气管切开术中护理二手术中的配合：⑴病人肩下垫硬枕，使头部后仰于正中，颈前区充分暴露，必要时约束病人。⑵调整光源后站立床头协助固定头位。⑶观察脉搏、呼吸，作好应急准备。⑷术毕收拾用物，整理病床单元。气管切开术后护理1.1病室护理1.2体位护理1.3谨防气管导管引起阻塞1.4保持呼吸道的通畅及时吸痰1.5充分湿化1.6预防局部感染1.7心理护理1.8其它1.9拔管的护理气管切开的护理研究方向及新进展1.气道湿化（1）湿化方法的选择（2）湿化液的选择（3）加温湿化2.吸痰方式的改变（1）开方式（2）密闭式3.预防感染的措施湿化方法1．1气道内间歇滴注法1．2氧气射流雾化，超声雾化法1．3精密输液器持续气道湿化1．4微量注射泵持续注人1．5应用人工鼻1.6气管套管外口覆盖双层的无菌的湿润纱布1．1气道内间歇滴注法方法：将配置好的湿化液用注射器每隔2h向气管内缓慢滴注3～5ml，也可根据患者呼吸道分泌物情况调整间隔时间及用量，时间5min；滴注应在吸气时优点：简单实惠，易于操做。用注射器抽取湿化液3～5ml在患者吸气时自气管套管口快速加压注入气道，诱发患者咳嗽，有利于痰液的咳出.1．1气道内间歇滴注法缺点①每次注入气管内药量3—5ml或更多，易引起患者刺激性咳嗽，甚至心率增快、sp02下降等。②由于刺激性咳嗽易将部分湿化液咳出，影响湿化效果使痰液黏稠，形成痰痂不易吸出，阻塞气道，影响通气功能。③因痰液黏稠不易咳出，必须增加吸痰次数，长时间导致气道黏膜损伤出血，细菌侵入，增加肺部感染率，造成患者封管及撤机困难。④护理工作量增大。⑤在气管套管处滴药，药液不易到达肺内，只能在气管内气道抑菌和湿润痰液。气道内滴注湿化液不能做为常规湿化方法1．2氧气射流雾化法，超声雾化法方法：以氧气，超声波作为驱动力，利用氧流或超声波造成的负压直接将液滴变为微小颗粒，使药液雾化并推动雾化颗粒随着患者呼吸缓慢、均匀地进入气道深部。优点：雾量温和。颗粒细小，对气道刺激小，不易引起刺激性咳嗽。以氧气雾化的同时又有氧疗作用，使吸入气体中的氧浓度明显提高。有研究表明，各种方式吸痰都能引起缺氧，特别是开放式吸痰可造成PaO2、SpO2：显著下降。1．3精密输液器持续气道湿化方法：取输液器1副，将湿化液挂于输液架上排气，接上头皮针，剪去针头，将剪去头皮针端软管插入人工气道内，气管切开患者插入5—8cm，固定软管，调节精密输液器刻度lO～20mL／h，持续滴入。每日推注湿化液250～300ml，以维持气道湿润。1．4微量注射泵持续注人方法：用50ml注射器抽取湿化液，注射器乳头处连接上延长管，延长管另～端连接静脉头皮针(剪去针头)，然后经排气后将剪去头皮针端软管直接插入气管套管(或呼吸机方向接湿化孔)内5—8cm，并用胶布固定于其外周，再将注射器装载于微量注射泵上，凋整好速度持续推注；通常10-20ml／h，可根据室内温度、患者呼吸道分泌物的黏稠度及量随时调整速度，一般不超过20ml／h.持续湿化的优点1）持续推注湿化液每次湿化液量极少，且沿内套管管壁缓慢流入气道，对气道刺激少，患者感觉舒适，几乎不引起刺激性咳嗽。2）持续气道湿化能使痰液稀薄，易咳出，减少吸痰次数和时间，可减轻吸痰的刺激，缩短吸痰后低氧血症的持续时间，减少气道黏膜损伤出血的危险。3）可根据痰液的黏稠度随时调节滴入速度。4）大大减少护理工作量。5）研究调查表明持续气道湿化，肺部感染率明显低于间断湿化缺点：费用高1．5应用人工鼻人工鼻概念：由吸水材料及亲水化合物构成。通过呼气与吸气之间的热湿能量的交换，使吸人气体加温加湿，亦称热湿交换过滤器；模拟人体解剖湿化系统的机制，将呼出气体中的热和水分收集和利用，以温热和湿化吸人气体，保证气道获得有效、适当的温湿度。新型细菌、病毒过滤膜型人工鼻，还具有抗菌抗病毒效果。方法：对气管切开患者于气管套管外口接20cm长的人工鼻。优点：1）起到防止呼吸道水分丢失、防止痰痂造成堵管保证气道通畅的作用。2）性价比的调查显示，人工鼻有良好的性价比，值得临床上推广使用。人工鼻湿化液的选择1生理盐水2无菌注射用水30．45％氯化钠溶液41．25％碳酸氢钠1生理盐水作用：生理盐水为等渗液体，对气道刺激较小，主要用于维持气道黏膜一纤毛正常功能。缺点：生理盐水进入支气管内水分蒸发快，钠离子沉积在肺泡支气管形成高渗状态，引起支气管水肿，不利于气体交换2无菌注射用水作用：低渗液体，通过湿化吸入，为气管黏膜补充水分，保持黏膜一纤毛系统的正常功能，主要用于气道分泌物黏稠、气道失水多及高热、脱水患者。报道注射用水配合胸部物理疗法与单纯胸部物理疗法相比，可显著增加排痰量。缺点：注射用对气道的刺激较大，若用量过多，可造成气道黏膜细胞水肿，增加气道阻力。30．45％氯化钠溶液优点：0．45％氯化钠注射液吸入后在气道内再浓缩，使之接近生理盐水，对气道无刺激作用。41．25％碳酸氢钠研究认为：用1．25％碳酸氢钠进行气道湿化和预防肺部感染效果更可靠。因为碳酸氢钠对革兰阴性杆菌有较为理想的清除作用，并可防止抗生素的滥用和耐药菌株的增加，使肺部感染率下降。湿化药物的选择在湿化液中加入庆大霉素可用于有肺部感染者，以达到湿化气道、稀释痰液及抗菌等治疗作用。加入地塞米松有利于保护血管内皮细胞完整性，降低其通透性，抑制炎症反应，减轻局部水肿的作用，有利于保持气道通畅。加入d一糜蛋白酶有利于稀释痰液易咳出或吸引出。加温湿化(1)无加热导丝型管道湿化系统，只靠湿化罐加温、加湿，易在管道中形成大量冷凝水，加温湿化效果不太理想。(2)单加热导丝型管道湿化系统，吸气管路有加热丝。湿化器加热加湿气体，在管路传递时会形成一定的冷凝水，湿化加温效果较无加热导丝型管道好。(3)双加热导丝型管道湿化系统，吸气管路和呼气管路均有加热丝。是密闭性、双加热，确保通气管路能均匀被加热，极少形成冷凝水。研究表明，双加热导丝型管道湿化系统可以充分改善人工气道内的湿化环境，符合呼吸道对温度的生理要求，明显减少湿化不良导致的并发症。加热导丝型管道湿化系统气道温度、湿度的控制如发现患者咳嗽加剧，烦燥不安，缺氧加重，痰液粘稠，肺部出现干罗音，眼结膜充血水肿，血压升高，则提示湿化不足；如发现患者呼吸急促，痰液稀薄，量多，则提示湿化过度。温度：保持管口气雾温度在32～36C。达到湿化气道、稀释痰液和加速呼吸道纤毛运动的目的，利于患者自行咳出痰液。正常人每天从呼吸道丢失的水分约300～500ml，建立人工气道后，每天丢失量剧增。因此，必须考虑湿化量，以避免湿化不足或过度。成人以每天200ml为最低量，确切量应视临床病情而定。对于机械通气早期而言，宜增加湿化量。湿化效果的判定1湿化满意痰液稀薄，能顺利吸引出可咳出；导管内无痰栓；听诊气管内无哮鸣音或大量痰鸣音；呼吸通畅，患者安静。2湿化不足痰液粘稠，引起呼吸道黏膜干燥、充血及分泌物粘稠结痂，导致肺不张，影响通气功能。3湿化过度痰液过度稀薄，而且咳嗽频繁，听诊肺部和气道内痰呜音多，需要经常吸痰，提示湿化过度。吸痰：适时吸痰是保证呼道畅通的关键开方式吸痰采用软质、圆头、外径小于气管套管内径1／2的一次性硅胶吸痰管，将吸痰管插人人工气道下端10～20cm，打开负压，缓慢回抽并左右旋转进行吸痰，不可上下反复提插，每次吸痰时间不超过15s，插管不应超过3次，遵循“先气道后口鼻”的吸引原则，吸痰前后给予纯氧吸人3min成人吸痰的负压为-300---400mmHg（-40.0--53.3kpa);儿童为-250–300mmHg(-33.3--40．0kPa)密闭式吸痰吸痰管外包裹有一透明薄膜，前端为可旋转接头，有3个端口，一端连接气管插管气管切开口，一端接呼吸机蛇形管。可旋转接头上方有带盖的延长管，可连接湿化液或冲洗液，吸痰管末端连接吸引器，吸痰管有长度标志，便于掌握吸痰深度。吸痰时无需脱开呼吸机停止机械通气，时间和次数不受限制，密闭式吸痰管为一次性用品，48h更换1套⋯。密闭式吸痰的方法操作步骤：(1)一手握住可旋转接头，另一手拇指及食指将吸痰管移动插人气管内管所需的深度，每次吸痰尽量不超过15s；(2)当吸痰管达到所需的深度时，按下控制钮(依吸痰技术步骤执行)；(3)若病人分泌物较粘稠时，可经由旋转接头上方延长管入口，以空针滴人少许湿化液稀释后再进行抽吸操作。(4)吸痰完成后，缓缓的抽回吸痰道管。开放式吸痰密闭式吸痰操作人员机械通气时需两个一个优点传统的吸痰方式适合所有气管切开患者1）减少感染机率，操作安全性强2）提高了护理工作效率3）保持机械通气治疗条件相对稳定，病人舒适，有利于健康缺点感染的机率增加，对于机械气的患者不能提供相对稳定的条件。主要针对的是机械通气的患者吸痰的次数明显的增加造价高气囊管理1）气囊压力气囊压力是决定气囊是否损伤气管黏膜的重要因素，压力过大易导致气管黏膜缺血性损伤甚至坏死，随后瘢痕形成而致气管狭窄，严重时可发生穿孔；压力过小则充气不足，可导致气道漏气，发生潮气量不足、误吸等并发症。关于气囊压力的大小，研究表明气囊压力大于25～32cmH2O时可造成气管局部黏膜坏死；气囊充气后压力应控制在18．4cmH2O左右，即低于正常的毛细血管渗透压。理想的气囊压力为有效封闭气囊与气管间隙的最小压力，常称为最小封闭压，可以防止气囊对黏膜的压迫性损伤，最适宜的气囊压力为18．4～21．8cmH2O最小封闭压的测定：1人听诊，另1人向气囊缓慢注气，直至听不到漏气声为止，然后抽出0．5ml气体时又可听到少量漏气声，再从0．1ml开始注气，直至吸气时听不到漏气声为止，此时的压力即为最小封闭压。一般充气量为8～10ml，气囊有弹性，如触口唇。简单临床适用方法分次少量注入,直到恰好正压通气时听不到气体从套囊周围漏出声音为止。根据经验或说明书要求注入固定的气量。气囊压力除了与气囊注气量有关以外，还受气管套管类型、患者体位和气管套管使用时间等多种因素的影响，运用气囊测压表定时对气囊进行测量，及时调整气囊的注气量和压力，以减少漏气和气道黏膜损伤。目前临床多采用高容低压气管套管，充气后气囊内压不超过25cmH2O，防止造成气管损伤，气囊放气时患者取平卧位，先吸净口、鼻、咽喉部分泌物，以避免由于放气而造成坠积性肺炎的发生。气囊放气指征评价气囊漏气情况,清除气囊上方的潴留物。为了让患者发声,评价气囊内气体容量。气囊护理常规规定4-6h放气一次,时间是3～5min。而很多学者研究认为定期放气没有必要。原因是1）气囊放气后1h内气囊压迫区毛细血管血流难以恢复,3～5min更不可能恢复。2）