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—1—附件2：温岭市二级及以上医院护理质控考核评价标准(2018年版)医院名称总分100分实得分分检查人员检查时间一、确立护理管理组织体系(5分)1.建立护理垂直管理体系，院领导履行对护理工作领导职责，实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。评分具体项目扣分理由建立院长（或副院长）领导下的护理垂直管理体系，有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。C0.51.有院长（或副院长）领导下的“院-科-病区或院-病区”护理处置管理体系，定期专题研究护理管理工作。2.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。3.有措施保障落实护理工作中长期规划、年度计划，并有总结。B11.科室对护理年度计划护理管理目标落实情况有自查。2.主管部门对规划、目标和计划落实情况有自查。A1.5持续改进有成效，护理管理体系健全，护理规划与计划有效落实。2.建立护理质量与安全管理委员会，实施护理质量管理工作。评分具体项目扣分理由有院-科-病区或院-病区护理质量与安全管理组织体系，职责明确，落实到位。C0.51.有护理质量与安全管理委员会，定期研究护理质量与安全工作，制定护理质量与安全管理的工作计划及护理质量监测指标。2.科或病区有护理质量与安全管理小组，负责落实护理质量与安全管理工作。B11.科或病区护理质量与安全管理小组，每月对护理质量与安全管理有自查、分析、整改。2.主管部门对科或病区护理质量与安全管理工作有检查与监管。A2持续改进有成效，医院护理质量与安全管理规范。—2—3.依据法律法则、行业指南、标准，制定护理制度、常规和操作流程。评分具体项目扣分理由依据法律法规、行业指南、标准，制定护理制度、常规和操作规程等，并落实。C0.51.依据法律法则、行业指南、标准，制定护理制度、常规和操作流程等及时与修订护理制度、常规、操作流程。2.对护理制度、常规、操作规范有培训、考核。3.落实护理制度、护理常规及操作规范。B11.可是对护理制度、护理常规、操作规范的落实情况有自查、分析、整改。2.主管部门对护理制度落实情况有检查与监管。A1.5持续改进有成效，各项制度、护理常规、操作规范落实到位。二、护理人力资源管理（12分）1.护理人员依法执业，实行分层级管理，有护理人员管理规定、实现岗位管理制度，明确岗位设置、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准。评分具体项目扣分理由1.1依法执业，对各级护理人员资质进行严格管理。C0.5有护理人员执业资质、特殊护理岗位资质要求、有审核规定与程序B1主管部门对护理人员资质有审核、监督、检查，对问题与缺陷有追踪分析。A1.5持续改进有成效，护理人员均符合执业与特殊岗位资质要求。—3—评分具体项目扣分理由1.2对护理人员实行分层级管理C0.51.医院有护理岗位管理制度，明确护士层级能力要求和培养方案，有统一的护理人员分级管理档案。2.医院实施护理人员分层管理，明确护士层级能力要求和培养方案，有统一的护理人员分级管理档案。3.有各类别护理人员岗位培训，护理人员落实相关岗位职责和工作要求。B1主管部门对岗位职责、各层护理管理护理人员分层管理有检查与监管。A1.5持续改进有成效，护理人员分层管理规定得到落实。2.护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。评分具体项目扣分理由2.1合理配置护理人力资源，护理单元护理人员按收住患者特点、护理等级比例、床位使用率配置，护理人员分管患者级别与护理人员能级一致C0.51.按照医院的规模、功能、任务合理配置护理人员。2.护理人力配备达到国家相关规定。3.护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平。4.普通病房日间每位护士平均负责患者数≤8人，根据床位数和工作量合理配置夜班护士人数。B1主管部门对科室护理人员配置落实有检查、分析、反馈。A1.5持续改进有成效，护理人员配置符合要求。—4—评分具体项目扣分理由2.2护理管理部门有紧急护理人员资源调配的方案，并执行。C0.51.有紧急护理人力资源储备、调配方案，并执行。2.对护理储备人员有培训和考核，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。3.相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。B1主管部门对人力资源调配方案实施演练，有检查与监管。A1.5持续改进有成效，保证紧急状态下护理人员调配到位。3.以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理级别比例、床位使用情况对护理人力资源实行弹性调配。评分具体项目扣分理由对护理人力资源实行动态调配，有护理人力资源动态调配的方案和措施。C0.5根据收住患者特点、护理级别比例、床位使用情况等，制定护理人力资源动态调配的方案和措施，实行护理人力资源动态调配。B1主管部门对人力资源动态调配工作有检查与监管。A1.5持续改进有成效，人力资源动态调配工作落实到位。4.建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。评分具体项目扣分理由建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法，考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。C0.51.有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案，绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩，并落实。2.绩效考核方案制定征求护理人员意见，护理人员知晓绩效考核方案。B1主管部门对绩效考核方案落实情况有检查和监管。A1.5持续改进有成效，实现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。—5—5.有护理人员在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。评分具体项目扣分理由5.1有护理人员在职继续教育培训和考评C0.51.有护理人员在职继续教育培训与考评制度，保障措施到位2.有护理人员在职继续教育计划，并落实3.培训内容结合临床需求，体现不同岗位、不同专业、不同层次护理人员的特点。B1主管部门对护理人员在职继续教育管理情况有检查与监管。A1.5持续改进有成效，培训计划落实，护理人员技术能力和水平不断提升。5.2落实《专科护理领域护士培训大纲》培训要求，培养专科护理人才。C0.51.根据医院功能与任务，制定本院专科护理人员培训计划。2.合理使用专科护理人才。B1主管部门对专科护士培训和使用情况有检查与监管。A1.5持续改进哟成效，专科护士培训措施落实，专科护理人员人才得到合理充分使用。三、临床护理质量管理与持续改进（18）1.根据《护士条例》等法律法规，规范护理工作，优质护理服务落实到位。评分具体项目扣分理由优质护理服务落实到位C11.有优质护理服务规划、目标、工作计划和实施方案，并落实。2.有推进开展优质护理服务的保障制度、措施及激励机制，并与多部门有联动机制。3.根据专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和措施，并落实。4.后勤部门和辅助科室全面保障临床一线护理工作，实行物品下收下送、药品单剂量摆放并下送、设备下修等，信息系统能够为临床服务提供支持。B2主管部门对优质护理落实情况有检查与监管。A3持续改进有成效，优质护理服务措施落实到位。—6—2.实施责任制整体护理，为患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。评分具体项目扣分理由实施责任制整体护理，为患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。C11.实施责任制整体护理工作模式。2.根据患者生理、心理、社会等特点，全面评估患者病情与需求，实施个性化、专业化、连续性的护理措施，为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。B21.科室对落实情况进行定期自查、分析、整改。2.主管部门对落实情况有检查，分析、反馈。A3持续改进有成效，责任制整体护理落实到位，患者对护理工作满意度不断提升。3.根据《护理分级》（WS/T431-2013）的原则和要求，实施护理措施。评分具体项目扣分理由根据《护理分级》（WS/T431-2013）制定分级护理制度，根据分级护理制度，实施护理措施。C11.根据《护理分级》（WS/T431-2013），制定符合医院与专科实际的护理分级制度。2.对护理分级相关制度有培训与考核，并落实B21.科室对护理分级制度落实情况进行定期自查对存在的问题有改进措施。2.主管部门对护理分级制度落实情况有检查与监管。A3持续改进有成效，根据患者病情与自理能力确定护理级别，并落实到位。—7—4.有危重患者护理常规，护士具有危重患者护理的相关理论知识与操作技能，护理措施到位。评分具体项目扣分理由4.1护士具有危重患者护理的相关理论知识与操作技能。C0.51.护士具有危重患者护理的理论知识与操作技能，如：生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等。2.对护士进行危重患者护理理论知识和操作技能培训，考试合格。B1主管部门对培训工作有检查与监管。A1.5持续改进有成效，护士掌握危重患者护理的理论知识和操作技能。4.2有危重患者护理常规、技术规范、风险评估、应急预案和安全防护措施，并落实C0.51.有危重患者护理常规、技术规范、风险评估、应急预案和安全防护措施。2.护士知晓并落实上述内容。B11.科室有自查，对存在问题有改进措施。2.主管部门对落实情况进行定期检查与监管。A1.5持续改进有成效，危重患者护理质量不断提升。5.遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、用药等护理服务。评分具体项目扣分理由遵照医嘱提供规范的治疗、用药等护理服务，及时观察、了解患者治疗及用药反应。C0.51.有医嘱核对与处理流程，为患者提供符合规范的治疗、用药等护理服务。2.及时观察、了解患者用药和治理反应，并及时与医生沟通、处理。B1主管部门对落实情况有检查与监管。A1.5持续质量改进有成效，医嘱执行规范，用药和治疗不良反应处置规范。—8—6.按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价。评分具体项目扣分理由按照《病历书写基本规范》书写护理文件C0.51.有护理文件书写标准及质量考核标准。2.护理人员落实《病历书写基本规范》。B1主管部门对运行的护理文件进行书写质量有检查与监管。A1.5持续质量改进有成效，护理文件书写规范。7.建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。评分具体项目扣分理由定期进行护理查房、护理病例讨论。对疑难护理问题组织护理会诊。C0.5有护理查房、病例讨论，对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度，并落实。B1主管部门对护理查房、会诊、疑难病例讨论落实情况有检查与监管。A1.5持续改进有成效，护理查房有实效，解决疑难护理问题的能力和水平不断提升。8.保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。评分具体项目扣分理由保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。C0.51.有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。2.有仪器、设备操作规程培训。3.护理人员能熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等设备。B11.科室对护理人员常用仪器和抢救设备操作能力有自查，对存在问题有改进措施。2.主管部门对护理人员培训和设备操作能力有检查与监管。A1.5持续改进有成效，护理人员对仪器设备均能规范使用。—9—四、护理安全管理（5分）1.有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。评分具体项目扣分理由执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处理规范C11.有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。2.有针对操作常见并发症预防及处理的培训计划，并落实。3.护理人员熟练掌握本专业常见技术操作，熟悉并发症预防措施及处理流程。B21.科室对护理人员培训计划落实和技术熟练程度有自查，对存在问题有改进措施。2.主管部门有检查与监管。A3持续改进有成效，护理人员技术操作规范，操作并发症有效控制。2有紧急意外情况的护理应急预案和处理流程，有培训与演练。评分具体项目扣分理由有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的护理应急预案及演练C0.51.患者用药、输血、治疗、标本采集、深静脉置管、围术期管理等重点环节有紧急意外情况应急处置预案。2.相关岗位护理人员对紧急意外情况处置预案知晓。3.对护理应急预案有培训及演