化脓性脑膜炎

1化脓性脑膜炎Purulentmeningitis2目的要求•掌握：化脓性脑膜炎诊断和治疗原则熟悉：1化脓性脑膜炎的主要病因、临床表现；2化脓性脑膜炎的主要并发症；3化脓性脑膜炎的主要辅助检查方法；4化脓性脑膜炎的鉴别诊断•了解：化脓性脑膜炎的发病机理3重点内容•化脓性脑膜炎的病原学•化脓性脑膜炎的脑脊液特点•化脓性脑膜炎的诊断和治疗方法4难点•化脓性脑膜炎的发病机制和病理改变5概述概念化脓性脑膜炎是小儿时期常见的由各种化脓性细菌所致的中枢神经系统感染性疾病6病因1、常见病原（pathogens）及与年龄的关系肺炎链球菌（pneumococcus）脑膜炎球菌（meningococcus）流感嗜血杆菌（haemophilusinfluenzae）——最常见，占2/3金黄色葡萄球菌（staphylococcusaureus）革兰氏阴性杆菌大肠杆菌（escherichiacoli）——2月幼婴和免疫缺陷者多见7CSFGramstain•流感嗜血杆菌•Streppneumoniae肺炎链球菌脑膜炎球菌82、机体的免疫状态营养不良（重度）、恶性肿瘤（白血病）、先天免疫缺陷、长期应用激素条件致病菌3、有否先天发育畸形脊柱裂、脊膜膨出、鼻窦漏、皮肤窦道4、医源性：脑外科手术、腰穿等病因9为什么化脑在儿童特别是婴幼儿的发病率远比成人高？•婴幼儿期的机体免疫功能普遍较薄弱，缺乏特异性抗体，易感的机会较多；•屏障机制差（血脑屏障）在败血症的基础上产生脑膜炎的机会较多；•先天发育畸形在儿童期即表现出来。10发病机制（细菌侵入途经）临近组织器官感染呼吸道、皮肤粘膜、脐部、消化道血液（菌血症）血脑屏障脑膜脑膜炎脑实质炎颅神经炎脑室膜炎中耳炎、乳突炎直接途径颅脑外伤及手术、脑脊膜膨出、皮肤窦道11病理pathology细菌毒素、炎症细胞因子作用于：•部位：蛛网膜、软脑膜和表层脑组织、脑室管膜、脑脉络膜•性质：炎症性血管充血，中性粒浸润，纤维素渗出血管源性和细胞毒性脑水肿•血管壁坏死——灶状出血•闭塞性小血管炎——灶状脑梗塞12临床表现(clinicalmanifestation)•发病年龄90%化脑年龄在5岁以下，1岁以下为发病高峰•季节肺炎链球菌冬春多见，脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌春秋多见起病情况急性起病，病前有数日上呼吸道或胃肠道感染病史•各年龄组临床表现有差异感染病原菌、临床表现13临床表现(clinicalmanifestation)年长儿典型临床表现症状感染和脑功能障碍高热烦躁不安皮肤瘀点瘀斑进行性意识障碍反复惊厥体征脑膜刺激征颅压增高症状头痛、呕吐、前囟饱满张力增高、头围增大，脑疝时呼吸不规则、瞳孔不等大体征前囟膨隆、颅缝增宽、球结膜水肿、视乳头水肿等颈项强直克氏征阳性布氏征阳性14脑膜炎颈项强直、布氏征阳性15小儿神经系统检查特点•小儿处在生长发育动态变化过程中神经系统检查困难•前囟的存在•神经反射：新生儿暂时性反射浅反射提睾反射4-6个月腹壁反射1岁病理征出现的时间：2岁•小儿脑脊液正常值16临床表现(clinicalmanifestation)婴幼儿起病隐匿缺乏典型症状和体征（颅内压增高脑膜刺激征不明显）•体温可高可低，体温不升•惊厥不典型面部、肢体局灶或多灶性抽动、局部或全身性肌阵挛•体征颅内压增高表现不明显前囟饱满或紧张，颅缝增宽、分离脑膜刺激征不明显仅表现为激惹17几种常见的化脓性脑膜炎的临床特点病原菌脑膜炎球菌肺炎球菌流感杆菌葡萄球菌大肠杆菌好发年龄各年龄6月-2岁1岁以内婴儿3岁以下新生儿及学龄儿新生儿发病季节冬末春初冬春较多秋季和冬季夏季较多不定侵入途径上呼吸道常继发于上感、肺炎、中耳炎、乳突炎、颅脑损伤后上呼吸道上呼吸道、皮肤化脓性病灶脐、消化道、尿布疹、中耳炎、脊柱裂临床特点发病急，进展快，多有瘀点，瘀斑不典型，脑膜刺激征少，偶有小出血点，易复发症状不典型，可有少量出血点多伴有脓毒血症，偶有出血点，常有皮疹不典型脑脊液特点混浊，不易找到细菌脓性，粘稠不易流血，极易找到细菌脓性，涂片有革兰氏阴性杆菌较稠，涂片易找到细菌较臭，涂片有革兰氏阴性杆菌并发症硬膜下积液，脑积水硬膜下积液18流行性脑脊髓膜炎的瘀斑19流行性脑脊髓膜炎的瘀斑20腰椎穿刺21并发症及后遗症•硬膜下积液•脑室管膜炎•抗利尿激素异常分泌综合征•脑积水•脑脓肿•癫痫、智力低下、听力损伤、视力障碍22并发症及后遗症硬膜下积液发生率85-90%15-45%有症状•抗生素治疗48-72h后，脑脊液已好转，发热仍不退或退后又复生，颅内压增高的症状•硬膜下穿刺＞2ml，蛋白定量＞400mg/L（确诊依据）•头颅B超、CT和MRI可协助诊断•原因炎症，血浆渗出/桥静脉炎性栓塞，渗出、出血23并发症及后遗症硬膜下积液MRI24并发症及后遗症脑室管膜炎（主要见于延误治疗的新生儿、小婴儿）•持续发热、反复抽搐、意识障碍不改善•脑室液培养细菌与脑脊液相同•脑室液细胞数≥50*106/L，中性粒细胞为主糖定量＜1.68mmol/L，蛋白含量＞400mg/L（确诊依据）•头颅B超，CT25并发症及后遗症•抗利尿激素异常分泌综合征：下丘脑受累→抗利尿激素分泌过多→水储留→低钠血症血钠120meq/L：食欲减退,恶心,呕吐,烦躁血钠110meq/L：昏迷,惊厥26并发症及后遗症•脑积水多见于肺炎链球菌流感杆菌脑膜炎多见于新生儿和小婴儿27脑积水脑脊液循环:室间孔CSF由侧脑室脉络膜丛产生→侧脑室→导水管中央孔，马、路氏孔三脑室→四脑室→蛛网膜下腔→蛛网膜颗粒回吸收→大静脉窦28脑积水•梗阻性脑积水：稠厚的脓块或粘连→闭塞马、路氏孔及大脑导水管→梗阻性脑积水•交通性脑积水：大脑表面蛛网膜因炎症发生粘连、萎缩→影响脑脊液的吸收→交通性脑积水29诊断与鉴别诊断diagnoseanddifferentialdiagnose早期诊断是治疗成功与否的关键•急性发热•反复惊厥、颅高压表现、脑膜刺激征•脑脊液检查确诊•脑脊液/血培养、特异性免疫学确定病原•影像学：明确病变范围和并发症30实验室检查laboratoryexamination血象WBC升高，以中性粒细胞为主脑脊液检查腰椎穿刺脑脊液检查为确诊依据压力↑↑外观混浊常规WBC↑（≥1000，20%＜250）N↑生化Pro↑↑Glu↓↓（＜血糖50%）31实验室检查laboratoryexamination细菌学检查涂片脑脊液、皮肤瘀点瘀斑涂片革兰染色找细菌发现细菌重要而简便的方法培养咽拭、血、脑脊液等特殊检查脑脊液免疫球蛋白测定乳胶凝聚试验检测细菌抗原酵学检查LDHADA32脑膜炎球菌脑脊液33•抗酸染色粉红色抗酸杆菌34肺炎链球菌35诊断与鉴别诊断•结核性脑膜炎•病毒性脑膜炎•隐球菌性脑膜炎36鉴别诊断之一：结核性脑膜炎结核性脑膜炎呈亚急性起病：具有结核接触史、PPD阳转或肺部等其他部位结核病灶者支持结核诊断。脑脊液外观呈毛玻璃样，白细胞数多500×106/L，分类淋巴为主，脑脊液薄膜涂片抗酸染色和结核菌培养可帮助诊断确立。37鉴别诊断化脓性脑膜炎结核性脑膜炎38鉴别诊断之二：病毒性脑炎•临床表现与化脑相似•感染中毒及神经系统症状均比化脑轻•病程自限，2周•脑脊液清亮，白细胞数0至数百×106/L，淋巴为主，糖含量正常。•脑脊液中特异性抗体和病毒分离有助诊断。39鉴别诊断之三：隐球菌性脑膜炎•临床和脑脊液改变与结核性脑膜炎相似•病情进展可能更缓慢•头痛等颅压增高表现更持续和严重•脑脊液涂片墨汁染色和培养找到致病真菌。40鉴别诊断differentialdiagnosis化脓性病毒性结核性隐球菌起病急性急性亚急性缓起中毒征重较轻重较轻CNS征重较轻颅N损伤头痛显著病情进展快快较快/缓缓慢病史R/E感染前驱症TB接触饲养鸽子41脑脊液改变特点压力白细胞蛋白糖涂片等其它化脓性不同程度↑数百-数千，多核为主↑或明显↑明显↓G染色见致病菌结核性不同程度↑数十-数百，淋巴为主↑或明显↑明显↓↓抗酸染色结核菌氯化物↓↓ADA↑病毒性不同程度↑正常-数百，淋巴为主正常或轻度↑正常特异Ab+隐球菌高或很高数十-数百，淋巴为主↑或明显↑明显↓墨汁染色隐球菌42强调：早期诊断、及时、合理治疗（一）控制感染：关键在抗菌素的选用原则1.针对病原菌选择2.选择易透入CSF之杀菌剂3.早期、足量、静脉给药，疗程足够治疗43治疗：抗菌素的选用•病原菌未明确者：选用对肺炎链球菌、脑膜炎球菌与流感嗜血杆菌均有效的抗菌素：•头孢三代抗菌素：头孢三嗪（头孢曲松）100mg/kg·d头孢噻肟100mg/kg·d可以联合使用万古霉素40mg/Kg·d或氯霉素50-100mg/Kg·d44治疗：抗菌素的选用•已知病原菌：肺炎球菌：青霉素（敏感者）：20-80万U/Kg·d或以上方案（对青霉素耐药者）流感杆菌：氨苄青（敏感菌株）200mg/Kg·d氯霉素或三代头孢（耐药菌株）金黄色葡萄球菌：乙氧奈青霉素（nafcillin）万古霉素或利福平大肠杆菌：三代头孢氯霉素或氯霉素45治疗：抗菌素的疗程肺炎球菌和流感嗜血杆菌：静脉点滴10-14天脑膜炎球菌：静脉点滴7天金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌脑膜炎：21天46治疗treatment抗生素选择早期经验性治疗三代头孢+万古霉素•肺炎球菌脑膜炎氨苄青霉素、（氯霉素）、三代头孢菌素、青霉素万古霉素疗程10-14天•流感杆菌脑膜炎氨苄西林、氯霉素、三代头孢菌素疗程2周•葡萄球菌脑膜炎耐酶青霉素、头孢菌素、万古霉素疗程3-4周•大肠杆菌脑膜炎哌拉西林、氨基糖苷类或/及三代头孢菌素疗程4周治疗48-72小时复查脑脊液以确定抗生素经验性治疗的效果，决定下一步治疗47治疗treatment其他治疗•肾上腺皮质激素：减轻炎症反应、降低颅内压、减少粘连•对症治疗降温降颅压20%甘露醇、遗尿止痉鲁米那、安定、丙戊酸•支持治疗：营养、丙种球蛋白•维持水电解质酸碱平衡48治疗原则•并发症治疗—硬膜下积液穿刺放液、抗生素应用、外科—脑室炎穿刺放液脑室内局部抗生素应用49病例•患儿，男，2个月，发热13天，抽搐4次•体检：T38.5℃，P160次/分，R40次/分，头围40cm，皮肤无出血点，前囟膨隆，张力增高，颅缝分离，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，心肺无异常，颈抵抗，克氏征、布氏征阴性诊断？治疗？50该病人的诊断及治疗•诊断化脓性脑膜炎硬膜下积液继发性癫痫•治疗万古霉素头孢曲松糖肽类药物利奈唑胺51小结•重点掌握化脓性脑膜炎各个年龄段的不同的病原学特点和临床特点•掌握各种病原学脑膜（脑）炎脑脊液特点•化脓性脑膜炎的诊断和治疗方法52思考题•1、化脓性脑膜炎两岁以内的婴幼儿最常见的病原是什么？•2、化脓性脑膜炎和结核性脑膜炎的脑脊液有什么不同？53谢谢！