第八章-心脏疾病实验诊断

心脏疾病实验诊断中国医科大学附属第一医院实验诊断教研室宋鉴清主要内容及要求主要内容要求一、概述了解二、心脏疾病常用实验室检查项目掌握及其临床意义三、常见心脏病实验诊断熟悉■循环系统组成和功能■心脏疾病的实验室检查■血常规检查（血常规、尿常规、凝血检查等）■生化学免疫学检查（心脏标志物、CRP、抗“O”、血脂等）■病原学检查（微生物培养、血液细菌培养、病毒核酸等）一、概述-1心脏血管循环系统■心肌细胞的特有的受体和信号传导系统调节着心血管的功能■保证人体正常新陈代谢的进行■循环系统疾病（心血管病）是危害人类健康和影响社会劳动力的重要疾病■全球心血管病死亡率在不断上升20世纪初占总死亡率的10%以下21世纪初占总死亡率的50%■我国心脑血管病已成为常见病和主要死亡原因心血管病年死亡人数约300万人中国卫生年鉴公布我国心脑血管死亡率：城市农村1999年236.08/10万人口（38.45%）186.56/10万人口（30.77%）2003年181.63/10万人口（34.38%）135.53/10万人口（35.78%）一、概述-2二、心脏疾病常用实验室检查项目及其临床意义-1（一）急性心肌损伤的生物标志物（掌握）1.肌钙蛋白（TNT、TnI）2.肌红蛋白（Mb）3.肌酸激酶及其同工酶（CK、CK-MB）（二）心力衰竭的生物标志物（掌握）（BNP、NT-Pro-BNP)（三）心脏疾病危险性检测指标（熟悉）缩写英文全称中文全称CADcoronaryarterydisease冠状动脉疾病ACSacutecoronarysydrome急性冠脉综合征AMIacutemyocardialinfaction急性心肌梗死TnTtroponinT肌钙蛋白TTnItroponinI肌钙蛋白IMbmyoglobin肌红蛋白FABPfattyacidbindingprotein脂肪酸结合蛋白CKcreatinekinase肌酸激酶CK-MBcreatinekinaseisoenzyme-MB肌酸激酶同工酶-MB心肌损伤生物化学标志物有关词汇中英文对照高血压风湿性心脏病心肌疾病心梗存活者心脏移植心肌炎症和中毒风湿性疾病心肺复苏心绞痛心肌梗死常见心血管疾病的病理基础及相互关系AS冠状动脉供血不足或阻塞心肌细胞缺血坏死心肌细胞损伤心力衰竭心肌细胞损伤关于心脏（损伤）标志物◆何谓心肌损伤标志物？◆心脏损伤标志物是指能反映心脏损伤的生物化学指标◆为什么要应用心脏（损伤）标志物？缺血性心脏病(尤其AMI)是临床常见病和多发病其诊断通常主要依据症状体征和心电图改变AMI无明显症状和临床表现者占25%无典型心电图改变者占50%◆心脏损伤标志物对无明显症状和临床表现及无典型心电图改变的缺血性心脏病(尤其AMI)的早期诊断、指导治疗及监测都有非常重要的意义理想的心肌损伤标志物的特点1.具有高度的心脏特异性2.心肌损伤后迅速增高，持续时间较长3.检测方法快速简便4.其应用价值已被临床所证实临床常用心脏损伤标志物1.心肌损伤标志物反映心肌细胞受损情况包括：心肌蛋白（TnT,TnI,Mb,FABP）心肌酶（CK,CK-MBmass）2.心功能损伤标志物反映心功能损伤情况（心衰有无及程度）主要是：心钠素（BNP,NT-pro-BNP）二、心脏疾病常用实验室检查项目及其临床意义-2（一）急性心肌损伤的生物标志物1.肌钙蛋白（TNT、TnI）2.肌红蛋白（Mb）3.肌酸激酶及其同工酶（CK、CK-MB）二、心脏疾病常用实验室检查项目及其临床意义-3（一）急性心肌损伤的生物标志物-11.肌钙蛋白（TNT、TnI）◆心肌损伤特异性标志，灵敏性和特异性均高于其他心肌标志物◆对急性心肌梗死、不稳定性心绞痛、围手术期心肌损伤等的诊断、病情观察、疗效判断、预后评估，均具有较高的临床价值◆对于微小的小灶型心肌梗死各有诊断价值◆AMI时，TNT和TnI有时相变化不足•不易诊断即时再梗死•cTNT肌钙蛋白复合体cardiactroponin,cTn是肌肉收缩的调节蛋白是一组蛋白:TnTTnITnCTnT(troponinT）—在心肌和骨骼肌细胞中以复合物和游离形式存在TnI(troponinI)—存在于心肌细胞中以复合物和游离形式存在TroponinT二、心脏疾病常用实验室检查项目及其临床意义-4（一）急性心肌损伤的生物标志物-22.肌红蛋白（myoglobin,Mb）◆是存在于骨骼肌、心肌中的含氧结合蛋白正常人血清中含量极少当肌肉损伤时Mb从肌细胞中释放入血：血和尿Mb◆血清中Mb水平升高对心肌和骨骼肌损伤的诊断有一定价值◆急性心肌梗死（AMI）早期升高—阴性有除外AMI的意义◆挤压综合症是阳性(升高)二、心脏疾病常用实验室检查项目及其临床意义-5（一）急性心肌损伤的生物标志物-33.肌酸激酶（creatinekinase,CK）及同工酶（CK-MB）■主要存在于胞质和线粒体，为肌肉收缩和运输提供能量■在体内的分布：骨骼肌、心肌＞脑、平滑肌等■CK亚型和异型CK亚型含量体内分布CK异型CK-MM（CK3）94%-96%骨骼肌和心肌CK-MM1~3CK-MB（CK2）＜5%心肌CK-MB1＜5µg/LCK-MB2CK-BB（CK1）极少或0脑、前列腺等■测总CK及CK-MB对判定有无AMI、梗死范围、冠脉再通，有一定意义肌酸激酶亚型（同工酶）及异型AMI时心肌损伤标志物的时相变化标志物归类开始升高时间达峰值时间恢复正常时间Mb1～3h6～12h18～30hCK-MBmass3～6h12～24h48～72hTnT3～6h（60%～80%）10～24h10～15d6～12h（100%）TnI同上10～24h5～7d心肌损伤标志物小结1.无临床表现和/或无心电图明显改变的病人，怀疑ACS和AMI时要进行心脏标志物检测2.TnT/TnI是目前诊断心肌损伤（尤其是AMI）灵敏性和特异性最好的生物标志物3.发病6h内Mb阴性有助于除外AMI4.心肌酶对ACS和AMI诊断灵敏性和特异性不如心肌蛋白;但Mb和CK-MB对临床观察了解AMI病人疗程中有无再梗死及有无梗死范围扩大、溶栓治疗是否成功，是较好的标志物5.必须注意AMI时心肌损伤标志物有时相变化6.要注意心肌酶在其他病变（心肌炎、心肌病等）时也会升高二、心脏疾病常用实验室检查项目及其临床意义-6（二）心力衰竭的生物标志物利钠肽（natriureticpeptides,NP)■是机体组织细胞产生的神经激素■能减少血管收缩和降低血压（舒张血管、降压、利钠、利尿）■NP家族有6个：ANP、BNP；CNP；UNP；DNP、VNP心肌利钠肽（cardiacnatriureticpeptides,cNP)是心肌细胞产生的活性神经激素,主要是ANP和BNP心衰时心肌细胞中浓度升高，从细胞大量释放入血ANP–心房利钠肽（存在于成人心房、胎儿和新生儿及肥大心室）BNP–心室利钠肽（是充血性心衰诊断的最好生化指标）心肌利钠肽的临床应用及评价（cardiacnatriureticpeptides,cNP)心室压力增高、容积扩大时■BNP：不受肾功影响T/2短能更好反映心衰情况■NT-proBNP：经肾脏代谢T/2长体外稳定无需样品预处理■两者均为诊断和预测HF有无及其程度的最好的生化指标临床应用：1.心衰（尤无症状者）诊断、分级、预后判断2.呼吸困难的鉴别（心源性与肺源性）3.心功能检测及预后判断4.反映左室肥厚及超负荷的指标5.心衰病情观察及治疗检测的指标6.心脏手术功能评估及最佳手术时机的选择7.帮助高危人群心血管风险的早期发现二、心脏疾病常用实验室检查项目及其临床意义-8（三）心脏疾病危险因素检测-1■不是病因，也不是诊断依据，但与某些疾病的发生有密切的关系可提示某些心脏疾病发生的危险性■心血管疾病主要危险因素：仅高血压可导致全球50%心血管病患者死亡1.高血压2.血脂异常3.糖尿病4.吸烟5.肥胖6.缺乏运动糖尿病患者有2/3死于心脑血管疾病心脑血管疾病患者有2/3并发糖尿病高胆固醇血症可导致全球33%心血管病患者死亡二、心脏疾病常用实验室检查项目及其临床意义-8（三）心脏疾病危险因素检测-2■心脏疾病危险性常用实验检测项目1.血清脂质测定2.高血糖及糖尿病测定3.超敏C-反应蛋白测定4.同型半胱氨酸测定二、心脏疾病常用实验室检查项目及其临床意义-9（三）心脏疾病危险因素检测-31.血清脂质测定〔TC、TG、HDL-C、LDL-C；apoA、apoB；Lp(a)〕2.高血糖及糖尿病测定（HbA1C、FBG与2hBG）HbA1C每上升1%，心脑血管病危险性上升11%DM是CHD的危险因素（美国称之为“危症”）二、心脏疾病常用实验室检查项目及其临床意义-10（三）心脏疾病危险因素检测-43.超敏C-反应蛋白测定（highsensitiveC-reactiveprotein,hs-CRP)■是判断组织损伤和炎症反应等的急性时相蛋白（为非特异性）■也是心脑血管炎性病变的生物标志物■是心脑血管有效地、独立的预测指标■判断：多次测定hs-CRP＞3mg/L提示有心血管病高度危险性hs-CRP＞10mg/L表明可能有其它感染二、心脏疾病常用实验室检查项目及其临床意义-11（三）心脏疾病危险因素检测-54.同型半胱氨酸测定（homocystein，HCY）■高水平的血HCY与动脉硬化及冠心病发生密切相关HCY是心脑血管疾病独立的危险因子机体代谢障碍时血中HCY浓度增高，使血管内壁损伤、内膜粗糙增厚，班块形成，导致AS和CHD的发生（AS、MI、CVD、PVD、AD、DM、脑卒中等）■HCY可用于心脑血管疾病危险性评估■判断：血HCY＞15µg/L为高HCY血症心脏疾病常用实验室检查小结二、心脏疾病常用实验室检查项目及其临床意义主要内容要求1.急性心肌损伤的生物标志物掌握肌钙蛋白（TNT、TnI）肌红蛋白（Mb）肌酸激酶及其同工酶（CK、CK-MB）2.心力衰竭的生物标志物掌握（BNP、NT-Pro-BNP)3.心脏疾病危险因素检测熟悉（血脂、血糖、hs-CRP、HCY）■常见心脏病（依次为）病种患病率﹡冠心病（ACS占50%）逐年增加心律失常﹡风心病有降低趋势﹡高血压心脏病逐年增加心肌炎心肌病先天性心脏病﹡肺心病逐年增加心包炎等三、常见心脏病实验诊断-1■常见心脏病诊断方法病史体格检查实验室检查其他辅助检查■心脏疾病实验室检查的价值心脏标志物检测及危险因素评估对心脏疾病的诊断、危险性分类和预后判断有较好的价值三、常见心脏病实验诊断-2（一）急性冠脉综合征-1(acutecoronarysydrome，ACS)■是一组急性心肌缺血临床表现的总称■ACS占CHD的50%■ACS包括：不稳定型心绞痛（UAP）非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高型心肌梗死（STEMI）心源性猝死急性冠脉综合征形成过程三、常见心脏病实验诊断（一）急性冠脉综合征-2■ACS实验诊断原则1.怀疑ACS和AMI无临床表现和/或无心电图明显改变时，应该进行心脏标志物检测2.TnT/TnI是目前诊断心肌损伤（尤其是AMI）灵敏性和特异性最好的生物标志物（确诊标志物）3.发病6h内Mb阴性有助于除外AMI（早期标志物）4.心肌酶对ACS和AMI诊断灵敏性和特异性不如心肌蛋白但Mb和CK-MB对临床观察了解AMI病人疗程中有无再梗死及梗死范围有无扩大、溶栓治疗是否成功，是较好的标志物（早期标志物）5.必须注意AMI时心肌损伤标志物有时相变化三、常见心脏病实验诊断-3（二）心力衰竭（hartfailue,HF)-1■HF是一种综合症(syndrome)是因各种心脏结构或功能性疾病引起的心室充盈和/或射血能力受损而引起的冠心病肺心病高血压慢性心瓣膜病心肌炎和心肌病糖尿病心肌病HF肺循环淤血（左心衰）体循环淤血（右心衰）呼吸困难无力体力活动受限全身水肿■HF的实验诊断合理应用心衰标志物BNP、N-pro-BNP；BNP体外稳定性差，采血后应尽快检测HF的实验诊断一定要结合临床进行分析判断三、常见心脏病实验诊断