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上海伊莱美医疗美容医院美容外科桂鹏延期处理的开放性创伤、软组织感染、切开反应引流、手术切口感染等，由于局部组织病理反应，使创面出现渗液、化脓、坏死或组织缺损等，应予适当处理。这种处理包括检查创面，清除脓液及坏死组织，放置或去除引流物，更换敷料和包扎等，这一过程称为换药，也称为更换敷料或上药。1、观察伤口；2、去除坏死组织3、清洁创面，4、引流通畅；5、促进组织生长，伤口愈合。二、换药目的1、严格执行无菌操作规程（1）设立专一换药室；（2）穿戴口罩、帽子，洗净双手；（3）先换清洁伤口，其次换污染伤口，最后换需消毒隔离的伤口；（4）污染或用过的敷料不能乱扔，特殊感染的敷料要焚烧。2、选择最佳的换药环境（1）尽可能在换药室换药；（2）换药室内空气清洁，光线充足，温度适宜。3、换药基本要求动作要熟练、迅速，避免过久暴露创面，防止创面感染。4、换药间隔时间（1）根据伤口具体情况而定，过于频繁的换药会损伤新生上皮和肉芽组织。（2）术后无菌伤口，如无特殊反应，3-5天后第一次换药；（3）新鲜肉芽创面，隔1-2天换药1次；（4）感染伤口，分泌物较多，每天换药1次；（5）严重感染或放置引流的伤口，应根据引流量决定换药的次数。1、有异物或失去活力的组织需要清除者；2、需松动拔除或更换引流物者；3、外敷料被脓液渗液浸透者或被外来物污染者；4、疑有或已经出现的伤口感染、出血、裂开者。四、换药指征1、核对患者，评估换药所需物品；2、向患者解释换药目的；3、取得合适体位，解除敷料；4、打开换药包，创面及周围皮肤的消毒；5、清洁敷料覆盖、包扎固定；6、污物敷料的处理。五、换药步骤（一）切口评估1、创面的部位、大小、深浅，渗液/出血/脓液？需要敷料数量、种类，有无引流物（管）？2、选用消毒药品，是否需要特殊器械？3、患者精神状态、全身情况、换药过程中可能发生的情况。（二）物品、人员准备1、医生的准备穿工作服，操作前洗手，戴口罩、帽子；2、换药用品的准备无菌治疗碗2个（盛无菌辅料），弯盘1个（装污染敷料），有齿镊和无齿镊各1把，剪刀1把，过氧化氢溶液，2%碘酊和70%酒精棉球或无菌贴数块，胶布，绷带等，特殊伤口的处理必需品。3、患者准备：（1）首先向患者说明交换敷料的必要性和可能发生的不适反应，消除其恐惧心理取得理解支持与合作；（2）条件允许送病人到换药室交换敷料；（3）患者保持适当体位，要求即能很好暴露伤口，又能最大限度满足患者安全、保暖、舒适的需要；如分泌物多或需冲洗伤口时应垫放治疗巾，以保护床罩；（4）尽力尊重患者隐私权。（5）再次确认患者的伤口情况。（三）去除敷料操作流程：用手取下伤口外层敷料或绷带，再用一把镊子取内层（揭起时沿伤口长轴），取下的敷料应放在弯盘中。在换药过程中始终保持另一把镊子处于相对无菌状态。注意：若内层敷料已与创面干结成痂，为使敷料与创面分离，可用无菌盐水或过氧化氢溶液浸湿，待敷料与创面分离后再顺伤口长轴方向轻轻揭去纱布。（四）切口及周围皮肤消毒（1）严格掌握无菌原则；（2）先无菌伤口，后感染伤口；先简单伤口，后复杂伤口；先一般伤口，后特殊伤口；（3）用两把镊子清洁伤口，遵守无菌术原则，一把镊子接触伤口，另一把镊子接触敷料作为传递，二者不可混用；（4）用碘伏或酒精消毒伤口周围的皮肤，轻沾吸取分泌物或脓液，由内向外。不得用擦洗过创面周围皮肤的棉球沾洗创面；（5）在换药过程中，假如需用两把镊子（或钳子）协同把沾有过多盐水或药液的棉球拧干一些时，必须使相对干净侧（左手）镊子位置向上，而使接触伤口侧（右手）镊子位置在下，以免污染。注意：清洁伤口，由内向外；污染伤口，由外向内。持镊子姿势：执笔式，始终保持垂直向下的姿势。（五）观察伤口情况如伤口有无积血、积液；伤口血供情况；创面有无缝线反应、针眼脓疱或伤口感染等。凡发现异常情况的切口，需及时向上级医师说明情况，以及时做出进一步处理：若针眼周围及缝线下组织红肿触痛及硬结皮温高，用70％乙醇纱布湿敷，每6小时更换一次；若伤口有针眼脓疱，可用棉球挤压针眼使脓液溢出，经2％碘酒局部烧灼后再用70％乙醇纱湿敷；若伤口有积血、积液的切口，先用注射器从正常皮肤出潜行穿刺抽除，或用镊子、探针由创口处稍加分离引流；（1）放置引流物的伤口多为污染伤口或易出血伤口，换药目的是防止深部脓性感染，引流物有盐水纱条、橡皮片、橡胶管。换药时伤口常规消毒，拔出引流物时应缓慢向外牵动，慎防被拉断。取出后如分泌物过多，可更换引流物，引流物一般术后24-48h内取出。（2）开放性伤口多为感染伤口，换药目的是了解伤口的大小、深度、分泌物情况，引流是否通畅，以及上皮肉芽组织生长情况。对新鲜、干净、易出血的健康肉芽组织，使用无菌生理盐水棉球或药液蘸吸创面渗液，用凡士林纱布覆盖肉芽组织后加盖无菌敷料。（七）包扎固定（1）接触伤口的敷料光洁面朝下；（2）一般伤口覆盖敷料8-12层；前期，伤口的生长主要是肉芽组织的生长，它需要的是比较湿润的环境，所以开始几天的敷料可以多用几层，保持创面的相对湿润。后期，伤口的生长主要是角质的生长，此时创面需要相对干燥的环境，所以敷料就应该在起到隔离作用的前提下尽可能薄。（3）包扎固定要点胶布垂直身体长轴；顺皮纹方向；一般用三条胶布粘贴，长度一般为敷料宽度的2-2.5倍。（八）操作后处理（1）操作物品归还原处；（2）协助患者站立，整理床铺；（3）医疗垃圾妥善回收和分类处理；（4）七步洗手，保护自己。1、酒精：酒精又叫乙醇，是最常用的皮肤消毒剂，75%的酒精用于灭菌消毒；50%的酒精用于防褥疮；20%—50%的酒精擦浴用于高热病人的物理降温。表皮完整的伤口可以用酒精换药，如果表皮破损就不能用酒精（或者说粘膜消毒应忌用酒精），一般选用碘伏。经典的消毒方法是2%碘酒二遍酒精三遍脱碘消毒。酒精极易挥发，因此，消毒酒精配好后，应立即置于密封性能良好的瓶中密封保存、备用，以免因挥发而降低浓度，影响杀菌效果。常用药液选择2、碘酒/碘伏：碘酒碘伏原理游离状态的碘和酒精的混合物。其消毒作用的原理是游离状态的碘原子的超强氧化作用，可以破坏病原体的细胞膜结构及蛋白质分子。利用碘的氧化作用，其碘是络合碘。碘伏干后，会形成一种类似油性的薄膜。优点能够更好的固定细菌的蛋白，而在皮脂腺丰富的地方更具穿透力。所以应用在头皮的创口周围。对粘膜刺激性小，不需用乙醇脱碘，无腐蚀作用，且毒性低。应用于粘膜、皮肤、小儿的换药等，消毒效果均优于碘酒，较少过敏反应，不会发生皮肤烧伤。缺点出血多的伤口，效果不好；创面过大不宜应用；过敏反应多，需要脱碘，有腐蚀作用。对油腻的创口或者皮脂腺发达的部位无效或者效果不好。3、0.9％生理盐水：主要用于：创口的洗涤、湿敷和冲洗。湿敷一般用在血供丰富，创面分泌物较多，感染机会小，且感觉敏锐的粘膜。表面潮湿的创面有利于组织生长，这就是我们平时喜欢使用生理盐水纱布覆盖创面的主要原因，同时生理盐水纱布还有通畅引流的作用。但由于潮湿的环境也是细菌生长的温床，细菌在6～8小时就会进入对数增殖期，故对于感染严重的创面，要作到勤换药（最好3～4次/日）。创面同时加用庆大霉素湿敷，头1～2次效果是较好的，长期效果不佳，且易导致耐药菌产生。4、高渗盐水：主要用于：创面水肿较重时。创口局部肿胀未愈，而能够达到局部脱水作用。高渗盐水加凡士林纱布可刺激肉芽的生长，在临床经常用于没有一期闭合的创口，或是感染创口清创彻底后应用。5、50%高渗葡萄糖：利用糖的高渗抑菌作用；利用糖的粘性；利用其高渗环境，减轻周围组织的水肿。6、凡士林纱布（油纱）：提供潮湿的环境有利于创面的肉芽生长，并减少组织液的渗出，早期的创面还可以止血；对于感染严重的创面要慎用，因其易因为引流不畅，常加重感染。7、3％过氧化氢：清洗创伤、溃疡、脓窦，松解坏死组织，去除粘附的敷料。8、0.2-0.5％庆大霉素溶液：局部冲洗，用于绿脓杆菌、葡萄球菌感染创面。9、0.5-2％醋酸：烫伤、烧伤感染的创面。10、0.05％洗必泰：创面、伤口冲洗。11、50％硫酸镁溶液：用于挫伤、蜂窝织炎、丹毒等的消炎消肿。局部湿热敷。12、5％硼酸软膏：烧伤、擦伤、皮肤溃疡及褥疮。用硼酸溶液湿覆去腐直到肉芽新鲜.使用生肌散粉末可以促进肉芽生长。拆线时间头、颈、面部3～5天；胸、腹、背、臀部7～9天；四肢7～10天，手足背10～12天，足底半月或更长；张力缝线14～16天。贫血明显、营养不良、老年、体弱、多病、切口过大等可延期或间断拆线。有感染者可提前几天。1、油纱布（条）：用于清洁或新鲜肉芽创面，以利促进上皮生长。2、盐水纱布（条）：利用虹吸作用，引流分泌物较多的创面。3、橡皮片引流：用于浅表，腔窄的伤如（颈部、指端）。4、卷烟引流：既可发挥虹吸作用，又可减少刺激，防止粘连，多用于腹腔内II、III类切口的引流。5、管状引流：由各种形状的橡皮管或硅管制成，置入体腔（腹腔、胸腔、关节腔等）一端，可供持续引流（包括负压引流等）或灌浇药物注入之用。引流物的选择和使用1、清洁伤口：用碘伏消毒，刺激小，效果好；对于清洁、新生肉芽创面，还可加用凡士林油纱覆盖以减轻换药时患者的痛苦，并减少组织液渗出、丢失。2、皮肤缺损的伤口：缺损区用盐水反复冲洗，周围可用碘伏常规消毒；消毒后，用盐水纱布或凡士林纱布覆盖，盐水纱布有利于保持创面的新鲜、干燥，凡士林纱布有利于创面的肉芽生长。常见伤口的处理术后未到拆线时间清洁伤口的换药，以下几种可考虑换药:（1）术中放置引流管式引流等。术后2～4天拆开敷料观察皮肤周围无红肿、感染。拔除引流物之前，轻轻按压患部并观察有无淤血式积液。如没有则将引流物拔除；引流液较多时，应将引流管稍做旋转拔出一点，重新包扎延迟拔除；（2）怀疑局部加压包扎造成血液循环障碍，使局部感觉麻木或肿胀者可考虑重新换药；（3）术后敷料有渗出、渗液时，需观察植皮成活情况者，可考虑重新换药。3、感染或污染伤口：原则是引流排脓，必要时拆开缝线，扩大伤口，彻底引流。伤口内双氧水和生理盐水反复冲洗，有坏死组织的应给于清创，也可以用抗生素纱布填塞伤口内，伤口的周围最好用碘酒两遍酒精三遍脱碘消毒。感染伤口换药要每天一换。要求及时清除异物、坏死组织、脓液，选择恰当引流物，确保引流通畅。对化脓切口换药时，一定要仔细擦掉切口处的脓苔，且不能因为患者的疼痛而不碰切口，脓苔除去后要有轻微的血丝渗出，这样才有助于切口愈合。谨慎掌握抗菌药物使用，除少数例外，原则上不用。4、切口的脂肪液化：广泛的敞开切口(脂肪液化的区域全部打开)，渗出液培养+药敏以及加强换药。在初期消毒后在局部的皮下注射庆大霉素，向切口中放置高浓度葡萄糖纱条，每天换药；待创口渗出少后放置油纱刺激肉芽生长，新鲜后二期缝合或蝴蝶胶布拉合。5、窦道的问题：（1）窦道搔刮：先以探针（条）探清窦道方向及深浅后，用刮匙伸入窦道将其中之坏死组织及异物清除，再放入引流物并保持引流通畅。研究发现，术后切口感染及窦道形成之脓液进行培养，发现约有1/4～1/3合并有厌氧菌感染，故搔刮后之窦道可填入浸有灭滴灵之纱布条作引流，再配合肌注适当抗菌素及口服灭滴灵，可收到较好效果。（2）窦道切除：经多次搔刮仍经久不愈且超过三个月以上之腹壁窦道，可行手术切除。切除前须行窦道造影，以了解其深度及走行方向。手术时可先由窦道注入美蓝，沿着色方向切除窦道。