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护理核心制度/护理分级制度2020-01修制訂1/8护理分级制度分级护理是患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。护理等级依据患者病情和自理能力分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。1.分级方法1.1患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。1.2根据患者Barthel指数总分确定自理能力的等级（表1）。1.3依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。1.4临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。2.分级依据2.1符合以下情况之一，可确定为特级护理：a）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；b）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；c）各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。2.2符合以下情况之一，可确定为一级护理：a）病情趋向稳定的重症患者；科別护理部編號主題护理核心制度、实施细则訂定日期製作單位护理部修訂日期2020-1-15四修審閱日期护理核心制度/护理分级制度2020-01修制訂2/8b）病情不稳定或随时可能发生变化的患者；c）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；d）自理能力重度依赖的患者。2.3符合以下情况之一，可确定为二级护理：a）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；b）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；c）病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。2.4病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理。3.自理能力分级3.1分级依据采用Barthel指数评定量表（附录A）对日常生活活动进行评定，根据Barthel指数总分，确定自理能力等级。3.2分级对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即为总分。根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级（见表1）。表1自理能力分级自理能力等级等级划分标准需要照护程度护理核心制度/护理分级制度2020-01修制訂3/8重度依赖总分≤40分全部需要他人照护中度依赖总分41~60分大部分需他人照护轻度依赖总分61~99分少部分需他人照护无需依赖总分100分无需他人照护4.实施要求临床护士应根据患者的护理分级和医师制订的诊疗计划，为患者提供护理服务4.2应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士。附录A（规范性附录）A.lBarthel指数评定量表（表A.1)表A.1Barthel指数（Bl）评定量表序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1进食1050—2洗澡50——3修饰50——4穿衣1050—5控制大便1050—6控制小便1050—护理核心制度/护理分级制度2020-01修制訂4/87如厕1050—8床椅转移1510509平地行走15105010上下楼梯1050—Barthel指数总分：分注：根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上划“√”。A.2Barthel指数评定细则A.2.1进食用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。10分：可独立进食。5分：需部分帮助。0分：需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。A.2.2洗澡5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。0分：在洗澡过程中需他人帮助。A.2.3修饰包括洗脸，刷牙、梳头、刮脸等。5分：可自己独立完成。0分：需他人帮助。A.2.4穿衣包括穿（脱）衣服、系扣子、拉拉链、穿（脱）鞋袜、系鞋带等。10分：可独立完成。护理核心制度/护理分级制度2020-01修制訂5/85分：需部分帮助。0分：需极大帮助或完全依赖他人。A.2.5控制大便10分：可控制大便。5分：偶尔失控，或需要他人提示。0分：完全失控。A.2.6控制小便10分：可控制小便。5分：偶尔失控，或需要他人提示。0分：完全失控，或留置导尿管。A.2.7如厕包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。10分：可独立完成。5分：需部分帮助。0分：需极大帮助或完全依赖他人。A.2.8床椅转移15分：可独立完成。10分：需部分帮助。5分：需极大帮助。0分：完全依赖他人。A.2.9平地行走15分：可独立在平地上行走45m。10分：需部分帮助。护理核心制度/护理分级制度2020-01修制訂6/85分：需极大帮助。0分：完全依赖他人。A.2.10上下楼梯10分：可独立上下楼梯。5分：需部分帮助。0分：需极大帮助或完全依赖他人。5.分级护理的质量评估护理长、负责组长每日按照分级护理标准檢視護理人員於臨床執行情況,落實依不同級別給予個別性護理措施，並給予護理人員臨床指導。护理醫技部质控组每月依管理制度抽查臨床執行情況。重点监控特别护理、Ⅰ级护理患者的临床护理、基础护理和护理记录质量。检查结果需反饋臨床,各單位需執行檢討改善回覆部門,護理質控組需依不符規範處進行檢討改善。6.护理分级要求6.1特别护理：要求：6.1.1.病患依醫囑轉入重症觀察室，由专人24小时护理，严密观察生命体征变化；6.1.2.根据病情及醫囑執行護理業務，若需搶救則依搶救處理規範執行業務（参阅抢救管理制度）；6.1.3.依護理文書書寫規範填寫重症护理记录单，至少每小時紀錄生命體徵一次，病情有变化随时记录，每班至少应有一次护理評估及小结记录；6.1.4.依各項護理技術規範正确执行各项處置及护理措施。护理核心制度/护理分级制度2020-01修制訂7/86.1.5.依護理級別要求做好基础护理和生活护理；6.1.5.1每日皮肤护理二次（包括洗手、洗脸），更衣一次，头发护理二次；6.1.5.2每日口腔护理2次，会阴部护理每日一次；6.1.5.3每二小时协助翻身一次，褥疮护理每日三次；6.1.5.4保持床单位衣裤平整、清洁干燥，以上护理根据病情需要随时可增加；6.1.5.5针对病人心理状态、健康状态，做好心理护理和健康指导。6.2一级护理护理要求：6.2.1严密观察病情变化，至少每60分钟巡视一次。6.2.2正确落实各项治疗护理措施，规范书写护理记录，做好各种导管护理。6.2.3加强基础护理，防止并发症。6.2.4术后3天内完成或协助完成床上沐浴或擦浴每日一次，以后每周一次；完成或协助头发护理早、晚各一次。6.2.5禁食、昏迷患者口腔护理每日2次，其它患者协助刷牙。6.2.6督促病人经常翻身。术后和昏迷患者协助翻身Q2h，褥疮护理每班一次，并做好记录。6.2.7給予全面照護，協助完成個人日常生活需求。6.2.8依據護理問題落實執行各項護理措施。6.3二级护理护理要求：6.3.1注意观察病情，观察特殊治疗，或特殊用药后地反应及效果，至少每护理核心制度/护理分级制度2020-01修制訂8/82小时巡视一次。6.3.2根据病情可在床上或床边进行轻度活动。6.3.3协助病人做好晨晚间护理，如沐浴、刷牙、洗脸等并鼓励病人多翻身，生活不能自理者，要协助喂饭及大小便护理。6.3.4.针对不同疾病，做好健康教育。6.4三级护理：护理要求：6.4.1每日巡视两次，掌握病人病情及思想情况，注意病人的饮食及休息，每日测体温，脉搏、呼吸一次。6.4..依據護理規範執行護理業務。7.制定依据：WST/431-2013《护理分级》分级护理制度实施细则1.分级护理由医护人员根据患者病情和生活自理能力进行综合评定，确定并实施不同级别的护理，做到动态调整。2.护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理四个级别。我市特级护理为红色标识，一级护理为绿色标识，二级护理为黄色标识，三级护理可以不用颜色标识，病危患者为红色标识，且床头卡、姓名牌标识与护理级别一致。3.不同护理级别的分级依据3.1特级护理：适用于维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；各种复杂或者大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。3.2一级护理：适用于病情趋向稳定的重症患者；病情不稳定或病情随护理核心制度/护理分级制度2020-01修制訂9/8时可能发生变化的患者；手术后或者治疗期间，需要严格卧床的患者；自理能力重度依赖的患者。3.3二级护理：适用于病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。3.4三级护理：适用于病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。4.依据不同护理级别以及护理工作标准实施相应护理措施。不同护理级别患者病情观察及护理记录要求如下：4.1特级护理严密观察患者病情变化，监测生命体征，准确记录出入量；制定并实施护理计划或护理重点，有完整的护理记录，详细记录患者病情变化。4.2一级护理根据患者病情，测量生命体征，随时观察患者病情变化，做好护理记录。4.3二级护理根据患者病情，测量生命体征，一旦患者发生病情变化应及时记录。4.4三级护理根据病情需要观察患者病情变化，做好康复指导。審閱欄部門主管護理部主任護理部部長