幼儿园幼儿入园健康档案表

×××幼儿园幼儿入园健康档案表幼儿家长：您好!本园为加强对特异体质幼儿的管理，有效保障特异体质幼儿、特定疾病幼儿的安全成长，为全面掌握情况，建立健全特异体质、特定疾病幼儿健康档案，对特异体质和特异疾病幼儿重点在教育教学活动中给予适当照顾，在园生活中因材施教，时刻关注幼儿的户内户外活动情况，及时密切关注幼儿的健康动态，发现异常及时采取有效措施。望家长积极配合，共同关心您的孩子的健康成长，请您认真如实填写此表。如您未告知我园幼儿有特异体质、特定疾病的情况，我园在教育教学过程中由于幼儿先天性疾病、特殊疾病发生的事故（例如先天性心脏病、癫痫病、过敏性哮喘等），我园不承担任何责任。幼儿基本资料班级___________姓名性别____民族_____出生年月日：年月日身分证号码：籍贯：省___市___县通讯地址：___________________________________家庭电话：父亲姓名：手机号码：_母亲姓名：手机号码：__其它联络人：__联系电话：__家长是否与幼儿同住一处，请在“□”内打√:□是□否幼儿健康史一、你现在的身体状况如何？请在“□”内打√。□健康□重大疾病□重大伤害□特殊疾病二、你孩子现在或曾有下列病症吗？请在“□”内打√。疾病类别发生时间目前状况□心脏病□肾病□糖尿病□癫痫□脑炎□高血压□贫血□白血病□血友病□精神疾病□甲亢□输血史□结核病□胃溃疡□哮喘病□麻疹□水痘□腮腺炎□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）□其它─请注明疾病名称__________________________年____月___日仍治疗中己痊愈□手术史手术名称：________________________________年____月___日仍治疗中己痊愈□药物或食物过敏史____________________□过敏药物及食物名称：_________________□其他过敏史□残障者请注明部位及级别：_______________________家长特殊告知事项及要求：二〇一五年九月家长签名：照片