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第四节胎漏、胎动不安广州中医药大学妇科教研室卢如玲目的和要求掌握胎漏、胎动不安的定义、诊断及辨证论治熟悉胎漏、胎动不安的病因病机、转归及预后了解近代研究进展定义妊娠期间，阴道不时有少量出血，时出时止，或淋沥不断，而无腰酸、腹痛、小腹下坠者，称为胎漏，也称胞漏、漏胎。妊娠期间出现腰酸、腹痛、小腹下坠，或伴有少量阴道出血者，称胎动不安。胎动不安与胎漏有别，胎漏仅见出血，胎动不安则又有腰腹疼痛及阴道出血，故二者以有无腰腹疼痛为鉴别西医学称之为“先兆流产”西医学对流产和早产的分类凡妊娠不足28周，胎儿体重不足1000克而终止者，称为流产。1发生于孕12周前者称为早期流产2孕12周至不足28周者称为晚期流产妊娠满28周至不足37孕周而终止的称为早产流产的分类1先兆流产2难免流产3完全流产4不全流产5过期（稽留）流产6流产感染7习惯性流产历史沿革（一）«金匮要略·妇人妊娠病脉证并治»有“漏下”和“妊娠下血”论述，治以“胶艾汤”，属血虚有寒«诸病源候论»在“妊娠漏胞”，“妊娠胎动”，“妊娠僵仆上抢心下血”，“妊娠卒下血”诸候中，讨论了“劳疫气力”，“触冒冷热”，“饮食不适”，“居处失宜”，“行动倒仆或从高坠落”等因素而病胎动不安。特别提出“其母有疾以动胎，治母则胎安；若其胎有不牢固致动以病母者，治胎则母瘥”的分治原则。历史沿革（二）陈自明«妇人大全良方·妊娠门»有“胎动不安”，“妊娠胎漏下血”等方论朱丹溪在«丹溪心法·妇人产前»首创“芩、术安胎”，“产前清热”之说，“产前宜清热、令血循经而不妄行，故能养胎”，此说后世有争议历史沿革（三）·张景岳«景岳全书·妇人规»有“父气薄弱，胎有不能全受而血之漏者”，“或因脾肾气陷，命门不固而脱血”，并提出“安胎之方不可执…但当随证随经，因其病而药之”的辨证论治原则«傅青主女科·妊娠跌损»有“妊妇有失足跌损，致伤胎元…人只知是外伤之为病也，谁知有内伤之故乎！”，“唯内之气血素虚，故略有闪挫，胎变不安”，“若止作闪挫外伤治，断难奏效”，“必须大补气血，而少加以行瘀之品，则瘀散胎安”。病因病机主要病机：冲任损伤，胎元不固中医把母、胎之间的微妙关系以“胎元”来涵盖。胎元包括胎气、胎儿、胎盘三个方面。一胎元方面1父母精气不足，虽能成孕但难成胎2成孕后胎元不固，甚或胎元有缺陷，胎多不能成实二母体方面1素体肾虚、气血不足，素有癥瘕2生活，饮食，外伤等病机概括肾虚血热气血虚弱血瘀最终导致冲任损伤或胎元不固，发生胎漏、胎动不安肾虚——冲任损伤，胎元不固先天禀赋不足，肾气虚弱房劳多产，大病久病孕后不节房事血热—热伤冲任，扰动胎元，胎元不固内因：素体阳盛血热或阴虚内热外因：孕后过食辛热，或感受热邪气血虚弱——冲任匮乏，不能固摄滋养胎元，胎元不固母体素气血虚大病久病思虑劳倦过度饮食不节导致脾胃气虚，气血生化不足，气血虚弱伤脾血瘀——瘀阻子宫、冲任，胎元失养而不固宿有癥瘕瘀血孕后不慎跌扑闪挫孕期手术创伤气血不和流产的病因1遗传基因的缺陷:早期流产时异常比率为50%~60%，包括数目异常和结构异常2外界不良因素:化学物质和物理因素3母体因素:全身性疾病，生殖器疾病，内分泌功能失调和创伤4胎盘内分泌功能不足5免疫因素:血型抗原，封闭抗体不足等诊断要点病史：孕后不节房事史，人流史自然流产史，癥瘕史临床表现：胎漏、胎动不安的区别见定义检查：妇科检查：阴道少量出血来自宫腔，子宫口未开，羊膜囊未破，子宫大小与停经月份相符辅助检查：妊娠试验阳性，B超提示孕囊在宫腔内，胎芽大小符合妊娠月份，见胎心搏动。辨证论治的要点辨证要点：是阴道下血、腰酸、腹痛、下坠四大症状的性质、轻重程度及全身脉证治疗大法：补肾安胎辅以清热凉血、益气养血或化瘀固冲胎堕难留或胚胎停止发育时当下胎益母鉴别诊断（一）病名症状出血下腹痛组织物排出胎漏少量，淡红暗红或鲜红无无胎动不安不流血、或有少量流血轻无堕胎小产（胎堕难留，胎堕不全）流血由少而多由轻而重很明显且随腰酸腹胀加重，最后胎儿产出或嵌顿，残留鉴别诊断（二）病名临床表现流血时间与血停时间胎漏胎动不安少量阴道出血，时岀时止，或淋沥不断，无腰酸腹痛，或有常在妊娠二、三月开始，不能自止激经孕后月经仍按周期来潮但量少；精神饮食如常或早期有恶阻有孕而月经不停，到妊娠四五月自止妊娠腹痛仅有小腹疼痛反复发作，无腰酸无阴道出血鉴别诊断(三)病名阴道流血其它症状检查结果胎漏阴道少量出血时岀时止淋漓不断无腰酸腹痛，小腹下坠子宫大小与停经月份相符胎动不安腰酸腹痛小腹下坠或有少量出血无妊娠试验阳性异位妊娠间断或持续少量出血，外出血与腹痛无明显关系突发剧烈疼痛，甚至导致休克，可有短暂的停经史和早孕反应腹膜刺激征移动性浊音妇检宫颈摇举痛，腹穿不凝血妊娠试验（+）葡萄胎流血不规则，或有葡萄样组织排出妊娠反应严重，腹痛不显，或胀痛宫体大、无胎心及胎动，可伴黄素囊肿，妊娠试验强阳性（结合B超）肾虚主要证候：妊娠期少量出血，色淡黯，腰酸、腹痛、下坠，或曾屡孕屡堕＋肾虚证：头晕耳鸣、夜尿多，眼眶黯黑或有面部黯斑＋舌淡黯，苔薄白、脉沉细滑尺脉弱。治法：补肾健脾，益气安胎方药：寿胎丸加党参、白术或安奠二仙汤或滋肾育胎丸寿胎丸：菟丝子桑寄生续断阿胶寿胎丸原治滑胎。张锡纯解释：“寿胎丸重用菟丝子为主药，而以续断、寄生、阿胶诸药辅之”方解：菟丝子补肾养精，益阴而固阳桑寄生、续断固肾强腰系胎又止痛阿胶滋阴养血止血党参、白术健脾益气而助载胎共奏脾肾双补之功，使冲任得固、胎有所载则自无胎漏胎动不安之病肾虚偏阳虚辨治兼有腰酸如折，畏寒肢冷，大便溏，小便清长，舌淡苔白，脉沉滑尺弱治法：温补脾肾，固冲安胎方药：补肾安胎饮药物：人参白术杜仲川断益智仁阿胶艾叶菟丝子补骨脂狗脊肾虚偏阴虚辨治兼见五心烦热，口燥咽干，舌红少苔，脉细数治法：滋阴补肾，固冲安胎方药：寿胎丸加减药物：菟丝子桑寄生续断阿胶生地山萸肉旱莲草地骨皮女贞子太子参血热主要证候：妊娠期阴道下血，色鲜红或深红，质稠，或腰酸＋口苦咽干，心烦不安，便结溺黄＋舌质红，苔黄，脉滑数。治法：清热凉血，养血安胎方药：保阴煎或清热安胎饮或当归散保阴煎（方见月经过多）：生地熟地黄芩黄柏白芍续断山药甘草气血虚弱主要证候：妊娠期，阴道少量岀血，色淡红，质清稀。或小腹空坠而痛、腰酸，＋面色晄白，心悸气短，神疲肢倦＋舌质淡，苔薄白、脉细弱略滑。治法：补气养血，固肾安胎方药：胎元饮（«景岳全书·妇人规»）＋黄芪阿胶人参白术炙甘草当归熟地白芍陈皮杜仲气血虚弱偏气虚症见腰腹酸痛，小腹空坠或阴道出血，色淡质稀，神疲肢软，少气懒言，面色晄白，舌淡苔薄白，脉缓滑治法：益气固冲安胎方药：举元煎（月经过多）加川断桑寄生阿胶药物：人参黄芪升麻白术炙甘草气血虚弱偏血虚症见腰酸腹痛，胎动下坠，阴道少量出血，头昏眼花，心悸失眠，面色萎黄，舌淡苔少，脉细数治法：补血固冲安胎方药：苎根汤加川断桑寄生药物：干地黄苎麻根当归白芍阿胶川断桑寄生甘草血瘀主要证候：宿有癥积，孕后常有腰酸腹痛下坠，阴道不时下血，色黯红，或妊娠期跌仆闪挫，继之腹痛或少量阴道出血＋舌黯红，或有瘀斑，脉弦滑或沉弦。治法：活血消癥，补肾安胎方药：桂枝茯苓丸合寿胎丸加减桂枝茯苓丸：桂枝茯苓丹皮芍药桃仁转归与预后经过正确治疗和充足休息胚胎发育正常能够足月分娩胚胎发育不良或治疗不当或病人不配合导致堕胎或小产预防和调摄提倡婚前、孕前检查。有自然流产史的妇女，未孕前应进行必要的检查和治疗，生活上做到不偏食、戒烟、戒酒、忌辛辣孕后首忌交合，注意休息，消除紧张情绪，解除顾虑，祛除便秘、腹泄、咳嗽、呕吐等增加腹压的因素安胎常用药物简介滋肾育胎药物：菟丝子续断桑寄生枸杞子杜仲巴戟天补骨脂肉苁蓉何首乌核桃仁等补血养胎药物：熟地阿胶白芍山萸肉桑椹子等补气载胎药物：党参黄芪白术山药太子参等顺气安胎药物：砂仁木香苏梗清热安胎药物：黄芩止血安胎药物：旱莲草偏热者用地榆炭贯仲炭侧柏炭仙鹤草等，偏寒者用棕榈炭艾叶炭苎麻根荆介炭等结语（一）本病是妊娠常见病，都可见阴道出血，以其有无腰腹疼痛为鉴别要点本病涉及脏腑主要是肾、脾及肝，尤其是肾，主要病机是冲任损伤，胎元不固结语（二）本病以肾虚、血热型多见，治疗以安胎、固肾、清热为主，尤其是勿忘固肾，临床上多以寿胎丸加减，取得满意效果在安胎过程中，应结合舌脉象、乳房变化，妊娠反应等，并运用B超、HCG检查，动态观察胚胎发育，避免胚胎已经死亡而盲目保胎表一我院先兆流产住院病人的中医证型分布规律(97~01.06)项目名称肾虚脾肾两虚肾虚血瘀血热气血虚弱外伤合计例数235173194954485所占比例48.45％35.67％3.92％10.11％1.03％0.82％100％表二我院先兆流产病人的中医证型分布规律证型名称肾虚型（总合）血热型气血虚弱型外伤型合计例数4274954485所占比例88.04％10.11％1.03％0.82％100％资料来源曾诚，岳明明，罗颂平，邓高丕。试论先兆流产的中医证型分布规律。中国中医药信息杂志。2002；9（8）：5-7谢谢大家