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质量回溯韩天昀201411质量回溯的基本概念1234根因分析的基本概念如何进行根本分析根因分析中的常见异常质量回溯的概念质量回溯根本原因分析与解决持续改进根因分析与解决CAR:CausalAnalysisandResolusion为什么要开展质量回溯？问题改进措施客户经验固化开发交付上市销售客户根因ü通过回溯找出问题根因，从源头上制订预防措施，预防同类问题再次发生。ü深入查找并彻底消除导致质量问题产生的根本原因，持续提升产品质量水平。质量回溯的定位：四种改进业务之一基层员工通过QCC、改进建议来改进管理者驱动，通过回溯的方式来改进组织级的TOPn,通过变革项目、专项改进项目方式来改进产品网上、内部问题失效分析处理自发改进方式单个产品缺陷问题的改进跨产品问题或某一类共性问题改进组织级的短木板改进选择课题把握现状分析根因拟定对策成果标准化和总结DCP2DCP1TR2TR1PDCA华为改进统一模式对策实施和效果确认如何选择待回溯的问题？外部问题/内部问题重点问题自己不能改进的问题非重点问题自己能改进的问题不具有共享价值的问题有共享价值的问题上升到能落实的管理层级进行改进预防型改进（回溯）解决型改进（及时解决即可）l哪些问题值得回溯？p严重影响客户满意的问题p批量性的问题pTOPN的典型问题p严重影响相关指标的问题p共性的管理类或技术类问题谁应参加质量回溯？¨管理者¤问题所对应层级的管理者，如经理、总监、VP¨质量管理人员¤深刻掌握了质量方法、流程的质量专业人员¨业务人员¤本问题引入、发生、沟通、处理等各环节的当事人¨周边领域的相关人员¤本问题所涉及的功能领域代表，如测试、硬件、结构、软件等PM主导PQM引导管理者审核完整的质量回溯是啥样?根本原因分析是质量回溯活动的最核心、最困难的环节，只有找到问题的根本原因，才能从根本上对工作进行改进。选择问题根因分析改进实施效果评估问题标识问题搜集根因分析改进方案效果评估实施改进案例宣传标准化失效模式库流程、技术改善完成质量案例宣传、流程改善、技术改善，改善措施标准化后，质量回溯才真正的完成。质量回溯的基本概念1234根因分析的基本概念如何进行根本分析根因分析中的常见异常什么是根因——根本原因的概念和特征¨美国能源部1992年发布的《根本原因分析指南》（DOE-NE-STD-1004-92）中，把根本原因定义为：指一种原因，当这种原因被纠正以后，将会防止此类事故或者类似事故的再次发生。¨根本原因最基本的特征:¤从逻辑上能够被识别并能够被纠正：即找到的原因是可以改进的。n某人意识不强（×）n某人未按照XX计划执行（√）¤消除了该原因，可防止问题的再次发生：在实际情况中，不一定对某类问题能马上消除，但可以大幅度减少某类问题，达到一个可控的范围内即可。导致问题发生的源头或关键因素这种因素能被识别和纠正消除了该因素，可防止问题的再次发生缺陷的产生机理：引入点、控制点、问题根因Fault/failure故障/失效缺陷引入点缺陷控制点缺陷引入点、控制点与问题根因的关系问题的根因一般情况在“缺陷的引入点”，如产品、流程设计缺陷、工艺技术缺陷等问题的根因一般情况不在“缺陷的控制点”，因为它不是问题发生的源头。传递途径：Error→defect→fault/failureError：执行或计算等未符合规定要求Defect：错误隐藏在产品中，即形成缺陷Fault/Failure：产品终止规定功能，称为故障或失效；如果产品可以修复称为故障，否则称为失效根本原因的判定在逻辑上是否是问题原因链的源头或关键因素？1.在逻辑上是问题原因链的源头（缺陷引入点）2.如果多个原因在逻辑层次上相同，则取关键的原因3.如果缺陷引入点在能力范围之外，找缺陷控制点在逻辑上是否能够被识别？根本原因应该是客观的、具体的、可度量的原因该原因是否能够被纠正？1.在目前的组织能力下，该原因可以被改进2.对原因的解决不能超出组织可承受的成本如果消除了该原因，当前问题是否得到解决？当该原因被消除后，当前出现的问题即得到解决如果消除了该原因，是否能避免此类问题再度发生1.当该原因被消除后，以后此类问题将不再发生，得到彻底解决2.在实际情况中，由于贯彻和执行不力，有些问题不能马上得到解决，但问题的发生频率呈收敛趋势所有判定项都是“是”才是根本原因根本原因分类技术因素执行因素个人/组织因素人力资源分配角色/职责个人技能/培训个人/组织经验工作环境流程制度因素Checklist流程制度指导书模板管理Checklist计划监控沟通标准规范DFX基线技术Checklist技术方案/方法技术根因的关注范围管理根因的关注范围¨以下哪些是技术根因，哪些是管理根因¤系统设计中，XX规格未明确¤代码review的checklist不全面¤代码review有很多方面的要求，但实际操作时，XX未执行¤测试用例不全，造成漏测¤XX不懂某模块的基本知识¤缺乏某方面的流程，造成XX产品进度延迟¤XX芯片来料不良¤配置管理不善，造成合版本错误（技术）（技术）（技术）（技术）（管理）（管理）（管理）（管理）总结：技术根因一般指支撑产品设计、验证、制造的基本方法；管理根因一般指人本身或资源协作的基本方法；练习一下练习一下¨以下根因属于哪些因素？¤缺乏统一的需求管理的组织。¤产品线没有统一的协调人对芯片开发进行跟踪¤缺乏阶段评审的质量基线。¤XX技术方案存在缺陷¤配置管理流程不善，造成合版本错误¤系统设计中，XX规格未明确¤代码review有很多方面的要求，但实际操作时，XX未执行¤缺乏XX接口技术规范，造成多个产品协作时，不同的产品对接口的理解不一致，导致配合方面的错误管理-组织因素管理-组织因素管理-流程和制度因素技术因素管理-流程和制度因素技术因素管理-执行因素技术因素质量回溯的基本概念1234根因分析的基本概念如何进行根本分析根因分析中的常见异常根因分析示例：长江水污染调查结果上海南京南昌武汉岳阳襄樊怀化汉水南阳问题1:污水是南阳排放的问题2:污水处理厂未运行n长江武汉→上海段都受到了污染，武汉上游水质良好；n长江支流汉水受到严重污染，体现在南阳→武汉段；调查结果长江本来是一条清澈的河流！n污染的引入点：南阳市新建了一个大型造纸厂，产生的污水直接排放到汉水支流；n污染的控制点：襄樊市在汉水上有污水处理工厂，但由于最近检修，没有运行。n根本原因：南阳市新建了一个大型造纸厂，而造纸厂的污水直接排放到汉水支流中，造成长江下游的污染。n纠正措施：南阳市大型造纸厂自己建立一套污水处理系统，按国家标准要求排放；襄樊市的污水处理厂投入运行；n预防措施：高污染企业都需要建立一套污水处理系统，由环保部门来监控执行；从“长江水污染调查”我们能得到哪些启示¨分析根因的思路：问题→引入点/控制点→根本原因¤引入点分析：问题首先是在哪里被引入的；¤控制点分析：哪些环节可以控制问题流入下游；¤根本原因：调查引入点和控制点的问题，综合后，得出需要改进的地方；¨组织保证：¤跨领域的问题需要跨领域的组织，否则很难进行调查分析；n河流污染问题调查需要跨省组成一个联合小组¨以上分析思路适合于“有严格的上下游定义”的过程模型；¤例如：华为的IPD、CMMI开发流程；如何进行根因分析：顺着当前流程来找问题的根因技术因素流程/制度因素个人/组织因素执行因素澄清需求分析需求移植需求分析待修改的需求分析需求跟踪评审准备计划评审计划执行问题问题是从哪里引入的？引入环节存在哪些不足？引入点A的原因引入点B的原因为什么这个问题在各控制环节没有被发现？控制环节存在哪些不足？控制点A的原因控制点B的原因要因1要因2要因3要因4对各种要因进行判断，得出最终的根因技术根因分析管理根因分析如何进行根因分析:先分析技术根因，后分析管理根因问题技术根本原因直接原因缺陷引入点缺陷控制点改进措施管理根本原因流程/制度人为因素执行改进措施人为因素？n先从技术根因开始，在技术根因的基础上再分析管理根因，这是根因分析的总体思路！针对产品设计、测试、制造、来料等工程技术的不足进行改善针对流程/制度、人为因素、执行等不足进行改善，一般针对普遍性问题先分析到某一个点再分析到某一个面第四阶段ü发展改善行动ü(Developanactionplan)根因分析步骤第三阶段ü根本原因的确认ü问为什么/如何引起第二阶段ü寻找所有和事件可能的原因ü时间及流程确认ü操作人为设备等因子分析ü因应的时效第一阶段ü组RCA小组ü定义要解决的问题ü资料收集开会第一阶段：进行根因分析前的准备步骤一:组织一个小组(Organizeateam）相关流程之一线工作人员审慎考虑是否纳入与事件最直接的关系人最好不超过十人,必要时可多加开放¨成员的特质－具批判性观点，并有优秀的分析技巧¨Facilitator:根因分析运作的主要负责人¨Teamleader:具与事件相关之专业知识且能主导团队运作步骤二：情境简述¨帮助小组在分析问题及制订改善措施时能清楚的聚焦¨好的定义问题是要呈现「做错了什么事」及「造成的结果」，而不是直接放在「为什么会发生」。步骤三：事件相关信息收集作为之后分析的左证。事件相关信息最好是能尽快收集，以免重要的细节随着时间就淡忘。信息收集包括目击者说明与观察资料、物证及书面文件证明三大部分第二阶段：找出根本原因步骤一：以更细节具体的方式叙述事情的发生始末（包括人、时、地、如何发生），并确认事件发生的顺序先后。可以画出流程图，来确认事件发生的顺序先后，协助小组成员将焦点放在事件的事实上，而不是一下子就跳到结论。步骤二：列出可能造成事件执行过程是否符合规范。需评估（1）当时执行的步骤是跟设计的一样吗？（2）当时执行的步骤跟平常做的一样吗？步骤三：列出事件可能的根本原因。步骤四：再收集资料以佐证根本原因。可由资料中的数据了解根本原因的趋势及现况，指标也可作为未来评值改善行动介入后的成效。由数据中找出的指标，需具备：稳定性、可量测性、可靠性、对过程或结果的测量。步骤五：针对确定的根本原因做即时的介入措施即使是在分析过程未完成，若已先找出近端原因，便可针对近端原因快速或马上地做一些处理及反应，减少事件造成的影响。第三阶段：确认根本原因步骤一：从原因清单中筛选出根本原因筛选标准：可问以一下问题，辨别是否是根本原因：¤当此原因不存在时，问题还会发生吗？¤若原因被矫正或排除，此问题还会因相同因子而再发生？¤原因矫正或排除后还会导致类似事件发生？答「否」者为根本原因步骤二：确认根本原因间的关系避免只排除其中一个根本原因，而其他原因交互作用反而造成不同类型，但严重度相当的事件发生。TIPs：确认根本原因之秘诀¨能清楚看出与错误的”因果关系”¨尽量不要用负面的字眼,而是客观地描述¨人为的因素应可再进一步追溯原因¨流程的差异亦可再进一步追溯原因¨流程执行的失败,可进一步探讨是否原来的设计造成的结果Organizeateamthatknowstheprocess.Clarifycurrentknowledgeoftheprocess.nderstandcausesofprocessvariation.USelecttheprocessimprovement.Findaprocesstoimprove.(寻找可改善的流程)(组织一个了解该流程的团队)(阐明对该流程的认知)(了解该流程产生变量的原因)(选择改善流程)第四阶段：设计及执行行动计划Plantheimprovementandcontinueddatacollection.Dotheimprovement,datacollectionandanalysis.Checktheresultsandlessonslearnedfromtheteameffort.Acttoholdthegainandtocontinuetoimprovetheprocess.拟订改善计划并进行持续性的数据收集进行改善，继续数据收集及分析检查成果及由团队中学习建立措施以保持好的部分，并继续做流程改善不同的心态、不同的真相