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风温一、概述（一）涵义1内涵病因——风热病邪初起症候——肺卫表热季节——多冬春季（包括冬温）2外延急性外感热病（新感温病）卫受邪郁：发热、微恶寒、口微渴肺气失宣：咳嗽（二）临床特点1初起以肺卫病变为中心2可有逆传心包3后期以肺胃阴伤为主4多发生于冬春季（三）风温源流1风温病名首见于《伤寒论》2.唐代至清初：多把伏气温病作为风温3.叶天士把风温作为春季的新感温病立论4.陈平伯撰写风温的专著《外感温病篇》二、病因病理（一）病因——风热病邪（二）发病外因：风热病邪内因：正气不足（三）病理特点1.风热病邪多从口鼻而入，首犯于手太阴肺经，并以肺胃病变为中心2.肺卫之邪不解，传变有二（1）顺传：胃、气分气分阳明热炽、邪热壅肺、热结肠腑等病理变化陈平伯:“但风邪属阳,阳邪从阳,必伤卫气。人身之中,肺主卫,又胃为卫之本,是以风温外薄,肺胃内应,风温内袭,肺胃受病,其温邪之内外有异形,而肺胃之专司无二致,故恶风为或有之证,而热渴咳嗽,为必有之证也。”（2）逆传心包机窍闭塞、神智异常、内闭外脱3.风温后期，多呈现肺胃阴伤的病理变化三、诊断要点（一）发病季节——常为冬春（二）临床特点1、初起为肺卫表证，少数患者可出现逆传心包。2、继则出现肺、胃、大肠的气分证候,如肝热壅盛、阳明热盛、肠热下利等。3、后期多呈现肺胃阴伤之候。（三）鉴别诊断1.与春温2.与风热感冒同初起病变部位在上焦肺卫，临床表现初起均见表热证异风温较重感冒较轻全身症状明显不明显风温病程长感冒数日即愈风温传变较多风热感冒传变少3.与肺痈四、辨证论治（一）辨证1.辨析肺经证候:2辨析相关脏腑的病变:胃、肠、…?3辨析证候的演变:顺传、逆传、（二）治疗1治疗通则（1）初起：邪袭肺卫—辛散凉泄，透邪外达（2）邪热壅肺—清热宣肺平喘（3）肠腑热结—泄热通腑（4）肺卫之邪逆传心包，清心开窍（5）后期热退而肺胃阴伤者，宜甘寒滋养肺胃之阴2注意事项:（1）初起大忌辛温消散,劫夺阴津。《临证指南医案·风温》邵新甫按:“风为天之阳气,温乃化热之邪,两阳薰灼,先伤上焦,种种变幻情状,不外手三阴为病数,头胀汗出,身热咳嗷,必然并见,当与辛凉轻剂,清解为先,大忌辛温消散,劫烁清津,大忌辛？消散,劫灼阴（2）初起不可过用寒凉,以免凉遏冰伏。五、风温分型论治（一）邪袭肺卫（风热犯肺）1症状发热、微恶风寒、无汗或少汗、咳嗽、头痛、口微渴、苔薄白、舌边尖红、脉浮数2分析：邪郁肺卫+肺气失宣3治疗：在卫汗之可也（1）邪郁肺卫—辛散凉泄为主—银翘散（2）肺气失宣—宣肺止咳—桑菊饮（3）加减：A表证重者,可酌情加入麻黄、防风,增强表散之力今咳嗽,加杏仁B若见咽喉红肿,扁桃体红肿化脓,则为风温夹毒,治疗要清热解毒利咽,加玄参、马勃、射干;上引药：桔梗C何廉臣:“凡用清凉,须防冰伏,必佐活血疏畅恐凝滞气血也。”加活血通络,桃仁、赤芍。D兼见胸膈痞满、呕吐、风温夹湿，加藿香、郁金E发热较甚而小便较少，用甘苦和化阴气法，银翘散加黄芩、知母、玄参、麦冬F若热痰，加瓜蒌、贝母辨黄痰与白痰何梦瑶：辨病之法,古人以黄稠者为热,稀白者为寒,特言其大概,而不可泥也。以外感言之,伤风咳嗽,液随嗽出,频数而多,色皆稀白,误作寒治,多致困顿,盖火盛壅逼,频咳频出,停留不久,故未至于黄稠耳?盖火衰气平,咳嗽渐息,痰之出者,半日一口，反黄而稠。缘火不上壅,痰得久留,受其煎炼使然耳，故黄稠之痰，火气尚缓而微;稀白之痰,火气反急而盛也。此皆当用辛凉解散,而不宜于温热者,推之内伤亦然。孰谓稀白之痰,必属于寒哉?总须临证细审,更参以脉,自可见也。（二）邪热壅肺1症候身热、汗出，咳嗽、胸闷胸痛、烦渴舌红、苔黄、脉数2分析及要点身热、烦渴、苔黄—气分里热炽盛咳嗽胸闷胸痛—肺气闭郁3病机：邪入气分，肺热壅盛4治疗方药：宣肺泄热、麻杏石甘汤#注意事项1.注意麻黄和石膏剂量:1)一般石膏为麻黄的5-10倍,麻黄剂量在10克以下2)根据具体病情,可适当变化:A、若身热汗出而喘,石膏与麻黄比例可加大控制麻黄用量,并适当伍以养胃之品;B、若身无汗大热而喘,麻黄与石膏剂量可适当加大。2.麻杏石甘汤的加减应用若肺热重,须多,加清肺(黄芩、银花)+法痰(瓜壳、肺,出现胸痛、咳铁锈色痰或血痰,+排痰祛若出现脓痰(黄浊),此为肺热化火成毒,+清热解毒,冬瓜仁)银,翘、栀、鱼腥草、蒲公英与千金苇茎汤的排脓作用令金囚木旺,引起动风,治疗重在清肺热,麻杏石甘汤麻黄+苈子泻肺+钩藤、菊花凉肝熄风。令若肺热,痰涎多,潮热、便秘,此为痰热壅肺,腑气不通,用麻杏石甘汤-麻黄+全瓜蒌+生大黄,即蒌杏石甘汤+大黄=宣白承气汤。麻杏石甘汤方解邪入气分一气热炽盛一清泄气热:生石膏邪热壅肺一一肺气壅阻一宣肺平喘:麻黄、杏仁《温病条辨》下焦篇48条:“喘咳息促,文链接吐稀涎,脉洪数,右大于左,喉哑,是为热饮,麻杏石甘汤主之。”（三）痰热结胸1症候身热面赤、渴欲凉饮、饮不解渴、得水则呕、胸脘痞满、按之疼痛、便秘、苔黄滑、脉洪滑2分析及辨证要点(1)身热、渴饮、苔黄、脉洪——气分热盛(2)胸脘痞闷，按之疼痛，苔滑——痰热内结胸脘（得水则呕、胸痛数旬）3病机：胸膈痰热互结4治疗方法：清热化痰开结小陷胸汤加枳实汤《温病条辨》中38条:脉洪滑,面赤身热头晕,不恶寒但恶热,舌上黄滑苔,渴欲凉饮,饮不解渴,得水则呕,按之胸下痛,小便短,大便闭者,阳明暑温水结在胸也,小陷胸汤加枳实主之。#注意本证的鉴别:A.身热面赤,渴欲凉饮,易与阳明经证混淆。鉴别点:无腹部症状、无神昏澹语B.大便秘结,胸下疼痛,易与阳明腑实证混淆。鉴别点:无黄燥苔C.部位在胸膈,要与热郁胸膈鉴别。鉴别点：热郁胸膈发热不甚,心烦懊恼,无胸痛D.部位在胸膈,要与热灼胸膈鉴别。热灼胸膈发热较甚,胸膈灼热如焚。（四）肺热腑实（81页）《温病条辨》中17条:“喘促不宁,痰涎壅滞十实大,肺气不降者”1证候：潮热便秘,痰涎壅盛,喘促不宁,苔黄腻或黄滑,脉滑,脉右寸实大。2辨证要点痰热阻肺,肺失肃降:痰喘阳明腑实热结:潮热便秘3病机：肺经痰热壅阻,肠腑热结不通4治法方药宣肺化痰，泄热攻下。宣白承气汤(《温病条辨》)=蒌杏石甘汤+大黄吴鞠通:“其因肺气不降，而里证又实者，必喘促寸实,则以杏仁、石膏宣肺气之痹，以大黄逐肠胃之结,此脏腑合治法也。”#注意事项(1)与痰热结胸证的区别:后证在胸。(2)与邪热壅肺证的区别:A相同点均为肺气分病变。B不同点:后证以肺热为主,故麻杏石甘汤重在清泄肺热;而本证侧重于肺之痰热,在于化痰清热,并伴有肠腑热结,需攻下腑实。（3）宣白承气汤与麻杏石甘汤的异同A同:两方所治证候均为肺经气分病变。B异:宣白承气汤,重在涤除痰热。麻杏石甘汤,重在宣肺达邪。（五）肺热透疹1证候：身热,咳嗽,胸闷,肌肤发疹,疹点红润,苔薄白,舌质红,脉数。2辨证要点A肺热证候：身热,咳嗽B肺热波及营血:肌肤红疹3病机：肺经气分邪热,波及营分,窜扰血络4治疗及方药：宣肺泄热,凉营透疹银翘散去豆豉,加细生地、丹皮、大青叶、倍玄参方注意事项：应注意防风、升麻、柴胡、麻黄、三春柳等解表之剂慎用。【原文链接】(温病条辨》上焦篇16条:“太阴温病,不可发汗,发汗而汗不出者,必发斑疹,汗出过多者,必神昏澹语,发斑者,化斑汤主之发疹者,银翘散去豆豉,加细生地,丹皮、大青叶,倍元参主之。禁升麻,柴胡,当归,防风,羌活,白芷,葛根,三春柳。神昏谵语者,清宫汤主之。牛黄丸、紫雪丹、局方至宝丹亦主（六）肺热移肠（83）1症候:身热、咳嗽;下利、大便稀溏臭秽、涩黄如糜、肛门灼热;舌苔黄、脉数2辨证要点A肺胃邪热下迫肠道：下利臭秽、肛门灼热B肺热3病机：肺卫邪热下迫肠道4治法与方药苦寒清热止利葛根黄芩黄连汤：清上则咳喘止，清下则下利止5鉴别与热结旁流、热结肠腑：无腹部硬满（七）阳明热盛（肺胃热盛）781症候:壮热汗多、面赤心烦、渴喜冷饮、舌黄而燥、脉洪大有力2辨证要点A胃经气分热炽：壮热、汗大出、脉洪大B胃阴耗伤：口渴苔燥3病机：胃经热盛，津液耗伤4治法与方药：辛寒清气，甘寒救阴白虎汤：表邪未解，里热非阳明热盛不可用5加减（1）偏于阳明热盛的加减A.兼表证(头痛、恶寒),+薄荷、桑叶(《增补评注温病条辨》)B.胃热盛,呕吐,+半夏、竹茹—镇逆白虎汤C.邪热化火成毒,兼热毒症状(头痛如劈,身痛如被杖),+黄连解毒汤,若再+玄参=三黄石膏汤(《证治准绳》)D.热盛引动肝风,胃络通心,两厥阴同气,引起实证动风,+凉肝熄风(桑叶、菊花、钩藤、羚羊角、犀角)、犀羚白虎汤(俞根初)E.心胃火燔,阳明胃热影响心经,苔黄燥,舌中心独绛干,治疗要两清心胃,清胃+凉营清心(犀角、生地、黄连、竹叶、莲子心)F兼阳明腑实,大便秘结,+调胃承气汤=白虎承气汤(2)偏于津伤的加减津伤重,+甘寒养阴(甘寒柔润于辛寒清气之中),加五汁饮王冰:寒之不寒,责之无水王孟英:凡治感证,须先审其胃汁之盛衰,如邪渐化热,即当濡润胃腑,俾得流通,则热有出路,液自不伤,斯为善治。陈平伯:人之阴气,依胃为养,热邪内灼,胃液干枯,阴气复有何资,而能渗诸阳灌诸络,是以筋骨懈怠,机关失运,急用甘凉之品以清热濡津,或有济也。五汁饮:梨汁、荸荠汁、鲜苇根汁、麦冬汁、藕汁(或用蔗浆)。吴鞠通五汁饮加减法:此甘寒救胃阴之方也。欲清表热,则加竹叶、连翘。欲泻阳明独胜之热,而保肺之化源,则加知母。欲救阴血,则加生地、元参。欲宣肺气,则加杏仁。欲行三焦,开邪出路,则加滑石。《成方便读》:方中五物,皆用鲜汁,取其甘凉退热,而其力较干者煎汤为尤甚。且五物之中,虽皆属甘寒,而各自为用。如梨之清肺,芦之清胃,二味皆能流利大肠;温邪虽属无形,恐内有痰滞,荸荠可以消导之;热伤阴血,则血热相瘀,藕汁可以行散之;甘蔗甘平,和中养胃,一如方中用甘草之意,此亦善于立方者耳。（3）针对热盛+津气两伤的加减（八）阳明热结证1证候：日晡潮热,时有谵语,大便秘结,或便下稀水,腹满硬痛,舌苔黄燥或焦黄、灰黄而燥,脉沉实。2辨证要点肠道热结,传导失职3病机肠腑热结。4治疗及方药软坚攻下泄热调胃承气汤5辨证关键点:全身热盛的证候+腹部的实证体征三承气汤中为何首选调胃承气汤?温病与伤寒,阳明腑实证,均用下法但具体应用特点不同。温为阳邪,本已伤津,故不可用积实、厚朴之温燥,恐更伤津,多不用大、小承气,而只用硝黄泄热软坚,并以甘草缓之,用调胃气汤为攻下之主方。注意本证“热结旁流”与肠热下利区别:1)病机不同:本证为燥屎内结,而肠热下利为热移大肠;2)伴随症状不同:热结旁流者,伴腹胀硬痛,纯利稀水;肠热下利不伴腹胀满硬痛,仅下黄色稀便而非稀水;3)治法不同:本证为攻下腑实,肠热下利为苦寒清热止利。营分（九）热陷心包1证候：身热,神昏谵语,甚或昏愦不语,言謇,肢厥,舌质红绛辨证着眼点:昏谵、舌绛2病机热陷心营,阻闭包络机窍。3治疗及方药（1）清心凉营,泄热开窍（2）清宫汤送服安宫牛黄丸或至宝丹、紫雪丹（3）加减A热痰盛,加竹沥、梨汁各五匙B略咯痰不清,加栝蒌皮一钱五分C热毒盛,加金汁、人中黄D渐欲神昏,加银花三钱、荷叶二钱、石菖钱(十)内闭外脱内闭外脱:指邪热内闭心包,兼气阴外脱或阳气外脱1.证候：身热,神志昏愦不语,倦卧,或兼汗多气短,脉细无力;或兼面色苍白,汗出淋漓,四肢厥冷,脉微细欲绝。2.辨证要点A汗出、肢厥、脉微B热闭心包证:身热、神昏C气阴两脱证:倦卧、多汗、气短、脉细无力D阳气败脱证:面色苍白,汗出淋漓,四肢厥冷,脉微细欲绝3病机热闭心包兼气(阴两脱或阳气(暴脱证。4治疗及方药（1）热闭心包与气阴欲脱并见：宜清心开窍,益气敛阴,用生脉散送服安宫牛黄丸或紫雪丹、至宝丹。（2）热闭心包与阳气暴脱并见：宜清心开窍,回阳救逆,用参附汤送服安宫牛黄丸或紫雪丹、至宝丹。（3）热闭心包导致阳气暴脱,而热闭心包症状不复出现：单用参附汤回阳救逆为急务。（十一）余热未净，肺胃阴伤92页1证候：低热不退或不发热，口干舌燥，身倦乏力，或干咳，或痰少而粘，或干呕食少，舌苔薄而干，脉细数。2辨证要点（1）余邪未净:身热不甚、咳少量痰（2）肺胃阴伤:干咳、口渴、少苔3病机：风温恢复期，肺胃阴伤，余邪未尽或余热