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1神经外科基础知识培训神经外科2016年1月13日2神经外科护理人员的特点•强烈的职业责任感•病情观察的主动性•从理论到实践到经验•敏锐的观察力3学习目标•了解有哪些观察指标•掌握生命体征的观察•懂得如何观察血压、控制血压•懂得判断意识，了解意识障碍的种类•掌握瞳孔观察方法及其病情变化4观察的指标•生命体征•神志•瞳孔•GCS平分•肢体活动•头部敷料•24小时出入量•生化指标•持续血氧饱和度•颅内压的监护：有创颅内压的监护•引流管的监护：位置，引流物的性状、量5生命体征最重要的观察指标6体温•正常体温•体温分：低热中度高热•术后发热（前三天吸收热），普通感染发热•颅内感染持续性高热•中枢性高热7体温8中枢性发热主要特点•突然高热，体温可直线上升，达40―41℃•躯干温度高，肢体温度次之，双侧温度可不对称，相差超过0.5℃•虽然高热，但中毒症状不明显，不伴发抖，无颜面及躯干潮红等反应，相反可表现为全身皮肤干燥、发汗减少、四肢发凉•一般不伴有随体温升高而出现的脉搏和呼吸增快•因体温整合功能障碍，故体温易随外界温度变化而波动•高热时用解热剂一般无效，这是因为体温调节中枢受损，解热药难以对其产生影响，所以不产生降温的临床效果9中枢性发热常见的疾病•脑血管病脑血管病引起的中枢性发热以出血性多见，特别出血破入侧脑室及第三脑室、原发性脑室出血和蛛网膜下腔出血较常见：前交通动脉瘤破裂损害下丘脑前区也易引起中枢性发热•脑外伤和脑手术：术后尤其鞍区术后的病人等可引起发热。常发生中枢性高热及应激性溃疡等并发症•癫痫发作可引起发作后体温上升，癫痫发作使神经元过度兴奋放电，引起下丘脑体温调节中枢短暂性功紊乱，导致发热10中枢性发热的处理•人工冬眠＋冰敷•亚低温•外界环境温度•静脉滴注冷生理盐水（4~6℃）11脉搏•控制心率（正常心率60-100次/分）•反应心脏功能的重要指标—颅内压增高脑疝病人代偿期失代偿期12呼吸（呼吸方式、节律、频率）•保持呼吸道通畅•中枢性呼吸衰竭（脑干损伤，脑疝前期）•外周性呼吸衰竭13中枢性呼吸衰竭•潮式呼吸：呼吸由浅慢逐渐加快加深，达高潮后，又逐渐变浅变慢，暂停数秒之后，又出现上述状态的呼吸，如此周而复始，呼吸呈潮水涨落样。•中枢神经性过度呼吸：深呼吸，频率快40~70次每分。均匀、持久•长吸式呼吸：吸2-3次呼1次或吸足气后呼吸暂停。14外周性呼吸衰竭•肺部基础疾病、肺挫伤等各种原因累及呼吸系统造成急性低血氧症。15血压•（1）血压和颅内压的关系，颅内压增高可以代偿性引起血压增高。•（2）血压显著升高见于颅内压极具增高如高血压性脑出血，SAH，脑室出血等。•（3）脑室出血、颅内压与血压•（4）脑疝与血压•（5）高血压脑出血病人血压的调节16血压•血压过高，会增加出血风险，血压低引起脑低灌注，血压应根据患者发病前血压水平调节•BP〉＝200／110mmHg降压治疗，使血压维持略高于发病前水平•BP180~200∕100~110mmhg之间，密切监测血压，避免过快降压引起脑低灌注•BP180∕105mmhg时，可暂时不使用降压药•sbp﹤90mmhg，有急性循环功能不全，应及时补充血容量，维持足够的灌注17血压•血压可以间接反映颅内压的情况•cushing反应：颅内压急剧升高时，病人出现血压升高（收缩压升高显著）、脉搏减慢、呼吸减慢（两慢一高），继而呼吸浅促或潮式呼吸、血压下降、脉搏细数，最终呼吸心跳停止，这种变化称库欣（Cushing）反应。18血压•（6）血压过低术中失血脱水休克•（7）BP与CVP19血压CVP与补液的关系cvp血压原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足，心功能正常适当补液高低血容量相对较多，心功能下降强心纠正酸中毒给减慢输液速度；高正常容量血管过度收缩，肺循环阻力增加舒张血管药正常低容量不足，心功能不全补液试验补液试验：取等渗盐水250ml，于5～10分钟内静脉注入。如血压升高而中信静脉压不变，提示血容量不足。如血压不变而中心静脉压增高则提示心功能不全。20疼痛•疼痛的评估•数字分级法（NRS）•根据主诉疼痛的程度分级法（VRS）•视觉模拟法（VAS）•疼痛强度评分Wong-Baker脸21疼痛22疼痛WHO对疼痛程度的分级标准为四级：0级：无痛。1级（轻度疼痛）：有疼痛感但不严重，可忍受、睡眠不受影响。2级（中度疼痛）：疼痛明显，不能忍受，睡眠受干扰，要求用镇痛药。3级（重度疼痛）：疼痛剧烈，不能忍受，睡眠严重受干扰，需要镇痛药。23疼痛24疼痛25意识•相当主观的指标26意识障碍的分类•嗜睡：意识障碍的早期表现，患者经常入睡，能被唤醒，醒来后意识基本正常，或有轻度定向障碍及反应迟钝。•意识模糊：患者的时间、空间及人物定向明显障碍，思维不连贯，常答非所问，错觉可为突出表现，幻觉少见，情感淡漠。•昏睡:患者处于较深睡眠，不能被唤醒，不能对答，对伤害性刺激如针刺、压眶等会躲避或被唤醒，但旋即又熟睡。•浅昏迷：随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。•深昏迷：随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松驰、去大脑强直等。2728意识障碍的几种特殊类型•1谵妄状态：又称急性神经错乱状态，表现为意识清晰度降低，对客观环境的意识能力及反应能力均有轻度下降，注意力涣散，记忆力减退，对周围环境理解和判断失常，常产生错觉或幻觉，多种伴有紧张、恐惧的情绪。•2醒状昏迷：属于特殊类型的意识障碍。表现为双目睁开，眼睑开闭自如，但思维、情感、记忆、意识及语言活动均完全消失，对外界环境不能理解，毫无反应，肢体无自主运动，呈现意识内容消失。29GCS指数--动态观察睁眼计分言语反应计分肢体运动计分自动睁眼4回答正确5按嘱动作6呼之睁眼3回答错误4痛刺激定位5刺痛睁眼2含混不清3痛刺激躲避4不能睁眼1只能发音2痛刺激屈曲3不能发音1痛刺激过伸2不能活动130GCS指数--动态观察31GCS指数--动态观察32伴随意识障碍的一些常见重要反应•cushing反应：颅内压急剧升高时，病人出现血压升高、脉搏减慢、呼吸减慢（两慢一高），继而呼吸浅促或潮式呼吸、血压下降、脉搏细数，最终呼吸心跳停止，这种变化称库欣（Cushing）反应。•鼾声呼吸：昏迷的病人出现鼾声呼吸，多代表病情加重，气道梗阻。一般多为舌后坠导致，需要及时与医生沟通，进行敞开气道处理-口咽通气道，气管插管，气管切开等处理。•下颌式呼吸：就是在呼吸时，只看到下颌活动，且多呈现出口角牵动下唇运动的现象。为呼吸中枢衰竭的一种表现。出现这种呼吸时病人已经濒临死亡。33癫痫的急症处理•对伴有意识障碍的大发作，一定要动作迅速。尽快给予患者经脉注射安定或者丙戊酸钠注射液，大部分癫痫能够止住！•处置步骤：迅速而不慌乱按压人中、防止舌咬伤让家属立刻找医生或其他护士配药注药34瞳孔观察•瞳孔改变为神经外科病人观察的重要项目之一，对判断病情和及时发现颅内增高危象—小脑幕切迹疝非常重要35瞳孔评价•瞳孔的大小•瞳孔的形状•对光反射36瞳孔观察方法•检查时光线应该着视轴先刺激一侧瞳孔，再刺激对侧瞳孔•交替或摆动的光线在每侧瞳孔需要停留3至5S，并重复数次•移离眼旁约20cm37注意事项•⑴聚光，等距•⑵亮度，角度，速度，刺激度•⑶对比38瞳孔观察一般对严重颅内压增高及重型颅脑损伤急性期病人，应每15~30分钟观察一次，并做记录，以作对比。39瞳孔观察•单侧瞳孔中度散大、光反射减弱→单侧瞳孔散大、光反射消失、伴上睑下垂和眼球运动障碍→一侧颞叶沟回疝形成，压迫同侧动眼神经而导致的状态。•双侧瞳孔散大、反射消失、眼球固定、昏迷程度加深→急性高颅压脑疝晚期。40瞳孔观察•双侧瞳孔大少多变，反复无常：脑干周围出血、挫伤、水肿等→术后及外伤后的原发或继发脑干损伤。•单眼或双眼瞳孔缩小、光反射减弱→脑疝早期，一侧动眼神经受刺激的一种兴奋性反射，发现这种改变对早期预防脑疝发生有重要意义。41瞳孔观察•颅内血肿在急性颅脑损伤中发生率高，3小时内高发，以单侧瞳孔改变为主•脑挫裂伤：伤后3~6小时是急性高颅压发生的高峰•原发脑干损伤：伤后即发生瞳孔大小不等，变化无常•自发性颅内出血：多见于发病后3小时内瞳孔变化42瞳孔观察•颅内占位性病变：术后24小时内发生病情变化较多。•分析其意义时，应着重瞳孔改变的发展，并结合病人的自身情况，意识状态，生命体征和神经系统体征等改变，以免造成误诊。•双侧瞳孔散大、光发射消失是脑疝晚期或脑干缺氧的表现，故病情十分危急。•应用阿托品类药物也使瞳孔散大，因注意区别。43颅脑外伤瞳孔活动变化•救治的同时不断观察瞳孔，对一侧瞳孔回缩或双侧瞳孔回缩的病人，说明瞳孔散大的时间不长。脑组织受压时间短，预后较好。•双侧瞳孔散大时间持续90min是接近意识不可逆时限。•一侧瞳孔散大和瞳孔正常但有ct改变的病人，经手术治疗后一般预后较好。44肌力分级•5级肌力正常。•4级可对抗阻力活动。•3级肢体能对抗重力，抬离地面。•2级肌肉可收缩，不能对抗重力。•1级肌肉仅能抽动，无肢体活动。•0级不能活动。45颅内压定义•颅内压（ICP）：是指颅内容物对颅腔所产生的压力，通常用脑脊液的压力来代表。•正常值：•成人70-200mmH20（5-15mmHg）•儿童50-100mmH20（4-7.5mmHg）46ICP评定标准•正常：5-15mmHg；•轻度升高：15-20mmHg；•中度升高：20-40mmHg；•重度升高：40mmHg47颅内压增高原因•颅内容物体积的增加•颅腔容积缩减•“三主征”：头痛呕吐视神经乳头水肿48颅内压监护治疗的探讨•ICP＜20mmHg:观察，暂时不需要降颅压处理。•ICP在20～40mmHg：采用一般措施降低颅内压，如抬高床头，镇静，放出脑脊液，临时应用甘露等脱水药物，仍无效者采取急诊手术减压。•ICP＞40mmHg：急诊复查头部CT排除颅内继发出血可能并做好急诊手术准备。49颅内压监护治疗的探讨50持续ICP监测的护理•确保ICP监测的准确性：•确定“0”参考值•排出外界干扰因素（躁动、翻身、吸痰、尿潴留、大便用力等）51持续ICP监测的护理•ICP值变化观察•ICP＞20mmHg时报告医生（排除外界干扰因素）；•ICP突然增加超过10mmHg（排除外界干因扰素）,应报告医生。•ICP＜5mmHg时，注意观察是否引流过度，可在医生允许下抬高引流管的高度，防止脑疝发生。•在观察ICP变化的同时要注意观察神志、瞳孔及生命体征的变化，ICP增高早期常缺乏相应临床表现，症状和体征滞后。52持续ICP监测的护理•ICP传感器的护理：•要妥善固定在头部，不能打折，否则ICP测量不准确；•妥善固定连接处，防止因重力过度牵拉而意外脱出，避免晃动患者头部，防止光纤探头移位，避免损伤硬膜或致硬脑膜血肿的发生；•保持清洁干燥，不能浸湿，否则ICP测量不准确。53持续ICP监测的护理•引流管的护理：•保持引流管道通畅，防止引流管堵塞、扭曲、脱出；•遵医嘱固定引流管的高度；•准确记录引流量及性质；•严格无菌操作，防止颅内感染。54持续ICP监测的护理•体位的护理：•术后应去枕平卧，如无特殊禁忌待生命体征相对稳定后，床头抬高30度，利于脑部静脉回流，减少脑组织耗氧量，从而减轻脑水肿，降低颅内压。55Headup30º床头抬高30°是神外重患的最佳角度！5657•时间：地点：神经外科医生办公室主讲：签名：58•时间：地点：神经外科医生办公室主讲：签名：59•时间：地点：神经外科医生办公室主讲：签名：60•时间：地点：神经外科医生办公室主讲：签名：61•时间：地点：神经外科医生办公室主讲：签名：