医疗机构换证申请书

医疗机构换证申请书申请单位（章）法定代表人（主要负责人）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日中华人民共和国卫生部制附表2-2:医疗机构简况医疗机构名称开业日期年月登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式⑴国营⑵集体经济经营⑶私营⑷中外合资合作⑸其他（）隶属⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属⑷省辖市区、地辖市属⑸县（旗）属⑹街道办事处属关系⑺乡（镇）属⑻村属⑼其他（）主管单位名称服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（）医疗机构地址邮政编码□□□□□□电话传真法定代表人姓名性别□男□女主要负责人姓名性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地面积m2建筑面积m2建筑面积中业务用房面积m2资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数牙科诊椅数备注附表2-3:人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数医生主任医师副主任医师主治医师住院医师医士药剂人员主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技工工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲师助教财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员管理人员营养师营养士助产士康复治疗人员工人其他人员乡村医生村卫生员附表2-4:仪器设备情况大型仪器设备名称数量名称数量⑴伽玛刀（10）r-照相机⑵核磁共振成像仪MR(I)（11）体外循环机⑶全身CT（12）腹腔镜（手术用）⑷头部CT（13）碎石机⑸钴-60治疗机（14）彩色多普勒成像仪⑹加速器（15）自动生化分析仪（10万元以上）⑺500mAX光机（16）血液透析机⑻800mAX光机（17）环氧乙烷消毒设备⑼100mAX以上X光机普通设备注：普通设备栏如不够，请自行另附页。附表2-5:上一年度业务工作概况服务量门诊诊疗(人次)急诊诊疗(人次)入院病人(人次)床位周转(次数)出院者平均住院(日)床位使用率（%）家庭病床（张）出诊(人次)收入来源（万元）国家拔款业务收入集资捐款贷款其它经常性拨款专款业务收入分类（万元）药品费检查费手术费住院床费挂号费诊查费其他支出（万元）人员开支药品购置设备购置消耗品购置维修其他基本工资奖金贴平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应用□门诊病人管理□住院病人管理□病案首页管理□医疗统计□病房医嘱管理□药品管理□营养膳食管理□科研项目管理□后勤管理□财务管理□人事管理□其他表3医疗机构诊疗科目申报核准表代码诊疗科目编制床位配备医师配备护士核查情况备注合计正高副高主治医师合计主管护师护士□01预防保健科□02全科医疗科□03内科□03-01呼吸内科专业□03-02消化内科专业□03-03神经内科专业□03-04心血管内科专业□03-05血液内科专业□03-06肾病学专业□03-07内分泌专业□03-08免疫学专业□03-09变态反应专业□03-10老年病专业□03-11其他□04外科□04-01普通外科专业□04-02神经外科专业□04-03骨科专业□04-04泌尿外科专业□04-05胸外科专业□04-06心脏大血管外科专业□04-07烧伤科专业□04-08整形外科专业□04-09其他□05妇产科□05-01妇科专业□05-02产科专业□05-03计划生育专业□05-04优生学专业□05-05生殖健康与不孕症专业□05-06其他代码诊疗科目编制床配备医师配备护士核查情况备注合计正高副高主治医师合计主管护师护士位□06妇女保健科□06-01青春期保健专业□06-02围产期保健专业□06-03更年期保健专业□06-04妇女心理卫生专业□06-05妇女营养专业□06-06其他□07儿科□07-01新生儿专业□07-02小儿传染病专业□07-03小儿消化专业□07-04小儿呼吸专业□07-05小儿心脏病专业□07-06小儿肾病专业□07-07小儿血液病专业□07-08小儿神经病学专业□07-09小儿内分泌专业□07-10小儿遗传病专业□07-11小儿免疫专业□07-12其他□08小儿外科□08-01小儿普通外科专业□08-02小儿骨科专业□08-03小儿泌尿外科专业□08-04小儿心胸外科专业□08-05小儿神经外科专业□08-06其他□09儿童保健科□09-01儿童生长发育专业□09-02儿童营养专业□09-03儿童心理卫生专业□09-04儿童五官保健专业□09-05儿童康复专业代码诊疗科目编制床位配备医师配备护士核查情况备注合计正高副高主治医师合计主管护师护士□09-06其他□10眼科□11耳鼻咽喉科□11-01耳科专业□11-02鼻科专业□11-03咽喉科专业□11-04其他□12口腔科□12-01口腔内科专业□12-02口腔颌面外科专业□12-03正畸专业□12-04口腔修复专业□12-05口腔预防保健专业□12-06其他□13皮肤科□13-01皮肤病专业□13-02性传播疾病专业□13-03其他□14医疗美容科□15精神科□15-01精神病专业□15-02精神卫生专业□15-03药物依赖专业□15-04精神康复专业□15-05社区防治专业□15-06临床心理专业□15-07司法精神专业□15-08其他□16传染科□16-01肠道传染病专业□16-02呼吸道传染病专业□16-03肝炎专业□16-04虫媒传染病专业代码诊疗科目编制床位配备医师配备护士核查情况备注合计正高副高主治医师合计主管护师护士□16-05动物原性传染病专业□16-06蠕虫病专业□16-07其他□17结核病科□18地方病科□19肿瘤科□20急诊医学科□21康复医学科□22运动医学科□23职业病科□23-01职业中毒专业□23-02尘肺专业□23-03放射病专业□23-04物理因素损伤专业□23-05职业健康监护专业□23-06其他□24临终关怀科□25特种医学与军事医学科□26麻醉科□30医学检验科□30-01临床体液、血液专业□30-02临床微生物学专业□30-03临床生化检验专业□30-04临床免疫、血清学专业□30-05其他□31病理科□32医学影像科□32-01X线诊断专业□32-02CT诊断专业□32-03磁共振成像诊断专业□32-04核医学专业□32-05超声诊断专业□32-06心电诊断专业代码诊疗科目编制床位配备医师配备护士核查情况备注合计正高副高主治医师合计主管护师护士□32-07脑电及脑血流图诊断专业□32-08神经肌肉电图专业□32-09介入放射学专业□32-10放射治疗专业□32-11其他□50中医科□50-01内科专业□50-02外科专业□50-03妇产科专业□50-04儿科专业□50-05皮肤科专业□50-06眼科专业□50-07耳鼻喉科专业□50-08口腔科专业□50-09肿瘤科专业□50-10骨伤科专业□50-11肛肠科专业□50-12老年病科专业□50-13针灸科专业□50-14推拿科专业□50-15康复医学专业□50-16急诊科专业□50-17预防保健科专业□50-18其他□51民族医学科□51-01维吾尔医学□51-02藏医学□51-03蒙医学□51-04彝医学□51-05傣医学□51-06其他□52中西医结合科填表说明:1、一级及其以下医疗机构和未划分二级诊疗科目的二级医院应填报一级诊疗科目，如“内科”、“外科”等。2、三级医院和划分有二级诊疗科目的二级医院须填报二级诊疗科目如“内科：呼吸内科、消化内科”、“外科：普通外科、神经外科”等。