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产前出血一、产前出血的原因（一）胎盘及胎盘血管：前置胎盘占30%，胎盘早剥占25%，前置血管1/1275~1/5000.（二）宫颈及下生殖道出血：包括宫颈炎、宫颈息肉、肿瘤、静脉曲张、创伤；约占45%。（三）先兆早产和早产。（四）不明原因：28周后至临产前阴道检测和腹部超声检测未发现异常的出血。前置胎盘正常胎盘附着于子宫体部或底部，孕28周后胎盘附着子宫下段、下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。一、诊断：（一）妊娠晚期无诱因，无痛性反复阴道流血，部分患者36周前无阴道出血情况，产检行超声检查始发现胎盘覆盖宫内口，阴道出血量随孕周、胎盘前置的类型、有无植入而不同。（二）B超检查胎盘完全覆盖宫颈内口为中央型，覆盖部分宫颈内口为部分型，达宫颈内口边缘覆盖宫颈内口为边缘型；由于妊娠后期胎盘可向上移，位置有变化，若妊娠中期B型超声检查发现胎盘前置者，称胎盘前置状态，因此妊娠后期分娩前需重复B型超声检查。（三）MRI检查（四）可能有胎位不正或先露高浮，如在耻骨联合上方或两侧听到与母体脉搏一致的吹风样杂音，可考虑胎盘位于子宫下段的前面，如位于后面则听不到胎盘血流杂音。（五）引导检查二、胎盘前置状态的随访三、处理：处理原则：控制出血、纠正贫血、预防感染，适时终止妊娠。（一）期待疗法目的是在母儿安全的前提下，延长妊娠时间，提高胎儿存活率。1.一般处理2.完善相关检查（血常规、出凝血时间、血小板、血型等）3.抑制宫缩4.抗菌素预防感染5.促进胎肺成熟6.配血、做好输血准备，纠正贫血7.宫颈环扎术8.保守治疗过程中阴道大出血的评估（二）终止妊娠（三）分娩方式：1.紧急剖宫产2.择期终止妊娠3.阴道分娩（四）产后预防出血及感染（五）紧急情况下的转运：患者大量阴道流血而当地没有条件处理的话，注意先输血输液，在消毒条件下用无菌纱布进行阴道填塞、腹部加压包扎以暂时压迫止血，迅速护送到上级医院治疗。（六）预防前置胎盘合并胎盘植入随着剖宫产次数增多、宫内操作的增多，胎盘植入明显增高，发生率为1%~5%。一、诊断1.临床表现：前置胎盘合并胎盘植入的诊断主要根据临床表现及术中所见。2.超声诊断：产前胎盘内多个不规则的无回声区伴丰富血流信号，膀胱连续性中断，子宫基层变薄（厚度1㎝），胎盘分界不清，均强烈提示胎盘植入可能。3.MRI诊断二、治疗1.剖宫产手术前评估2.手术时机：无症状的前置胎盘合并胎盘植入者推荐妊娠34周后行手术。伴反复出血症状的前置胎盘合并胎盘植入者促胎肺成熟后提前终止妊娠。3.手术方式：建议择期剖宫产终止妊娠。胎盘早剥孕20周后，正常位置胎盘在胎儿未娩出前，部分或全部自子宫壁剥离称为胎盘早剥。一、胎盘早剥的定义与分级分级临床特征0级胎盘后小凝血块，但无临床症状I级阴道出血；可有子宫压痛和强直性收缩：产妇无休克，无胎儿宫内窘迫II级可能有阴道出血；产妇无休克；有胎儿窘迫发生III级可能有外出血；子宫强制性收缩明显，触诊呈板状；持续性腹痛，产妇发生失血性休克，胎儿死亡；30%的产妇有凝血功能指标异常。二、胎盘早剥的征兆及特点（一）产前出血（二）血性羊水（三）疼痛（四）子宫敏感或高张状态（五）不明原因的早产（六）不明原因的早产（七）不明原因的胎心改变三、诊断：（一）妊娠20周后有腹痛及阴道流血，特别是伴有子痫前期，慢性高血压、有外伤史或静脉滴注催产素者。（二）临产后，不明原因的阴道流血增多。（三）突发持续性腹痛看，伴有或不伴有阴道出血。（四）超声检查：检查发现胎盘后血肿、胎盘异常增厚、胎盘边缘“圆形”裂开或胎膜漂浮于羊水中，不贴宫壁，羊膜腔内见块状物漂浮。B超无异常也不能完全排除胎盘早剥，尤其是后壁胎盘，必要时动态B超监测。（五）实验室检查：血常规、凝血功能、肝肾功能及电解质，及时发现DIC。四、处理：根据孕龄、早剥的严重程度、并发症、胎儿宫内状况，决定治疗方案（一）纠正休克（二）监测胎儿宫内情况（三）及时终止妊娠1.阴道分娩：前提条件是产妇生命体征正常，出血不多、病情轻且稳定无加重征象，短期内能阴道分娩。2.剖宫产分娩（四）保守治疗：孕龄小于34周，出血少，子宫松弛，母体生命体征正常，胎儿情况好；在严密监测的母儿情况下可予保守治疗。（五）产后出血处理：加强宫缩剂，同时可行压迫止血、动脉结扎、动脉栓塞、甚至子宫切除。（六）严重并发症处理（七）紧急情况下的转运：出血较多、或出现凝血功能障碍，应在补液情况下，积极转往上级医院。产前出血诊疗流程产前出血宫颈因素先兆流产前置胎盘胎盘早剥继续妊娠36周出血不多出血多，危及孕妇生命36周并34-36周反复出血II级以上0-I级34W34W终止妊娠病情稳定