产科重症感染的诊断与治疗

产科重症感染的诊断与治疗山东省千佛山医院重症医学科内容摘要1.产科感染的分类2.病因及发病机制3.病理生理4.重症感染的诊断5.重症感染的防治原则产科感染的分类产科感染的分类–感染：以机体对病原微生物的炎症反应为特点的微生物现象或病原微生物侵入正常无菌组织。产科感染非特异性感染特异性感染产科感染的分类产科感染妊娠相关感染非妊娠相关感染绒毛膜羊膜炎、产褥感染、盆腔感染内科疾病：肺炎、泌尿系感染外科疾病：胰腺炎、胆囊炎、阑尾炎产科感染的特点产科感染的特点产科感染中，绝大多是妊娠相关感染，非妊娠相关感染中，肺炎和泌尿系感染占大多数。产科患者因妊娠和产后各种解剖、生理、生化改变，包括免疫功能异常，易发生重症感染。发生重症感染时临床变化较为复杂，病情重，病情变化快。产科感染诱发的脓毒症和多器官功能障碍已成为产科危重患者重要死亡原因之一。其中脓毒症是全球孕妇死亡的前五位原因之一。重症感染是指在感染的基础上合并急性器官功能不全。产科感染的特点•产科重症感染致病菌特点：多为阴道条件致病菌需氧菌、厌氧菌混合革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌混合一般细菌与真菌的混合–革兰氏阴性杆菌：•大肠杆菌、厌氧无芽孢杆菌（脆弱类杆菌）–革兰氏阳性菌：•β溶血性链球菌病因及发病机制病因及发病机制•重症感染的发生机制既往观点血行播散是重症感染的原因病原微生物是感染发展的基础目前观点全身炎症反应综合征SIRS代偿性抗炎反应综合征CARS病因及发病机制全身炎症反应综合征（SIRS）：是因感染或非感染病因作用于机体而引起的机体失控的全身性炎症反应。脓毒症：明确或可疑的感染引起的SIRS。严重脓毒症：脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和/或组织灌注不足。脓毒性休克：脓毒症伴由其所致的低血压，虽经液体治疗后无法逆转。SIRSSepsisSeveresepsisSepticshockMODS病因及发病机制内容摘要病理生理特点病理生理•正常妊娠时的生理特点：高动力循环（高心搏出量、全身血管阻力降低）心动过速呼吸频率增加高凝状态胆汁淤积易感性增加病理生理•重症感染时的生理特点：1）心血管系统：高动力循环、末梢血管收缩——冷休克2）呼吸系统：肺功能变化，急性肺损伤——ARDS3）凝血系统：DIC4）肾脏：急性肾功能损伤5）消化道：黏膜损害、溃疡6）肝功能异常7）代谢紊乱：血糖升高8）免疫系统：免疫抑制状态9）胎儿：缺氧、流产、早产、死胎、脑瘫内容摘要重症感染的诊断诊断重症感染的诊断感染的诊断器官功能损伤的诊断•重症感染起病时临床表现缺乏特异性的临床症状及体征，使得早期诊断困难，•不能仅仅依靠临床表现，而需要更多的辅助检查手段。诊断诊断器官功能不全的诊断标准诊断•感染的诊断需要结合临床及微生物检查结果•获取病原学结果是诊断感染的重要依据血、尿液、痰、导管尖端、疑似感染部位细菌涂片、细菌培养并非在痰、血液、尿等标本中检测出病原微生物即可诊断感染，不同部位的感染需要在相应的标本中达到一定的细菌载量（诊断导管相关感染时）诊断诊断建议初始的24小时内连送2-3次血培养！诊断•约1/3临床诊断感染的患者不能获得病原学结果•并且获得病原学结果需要一定时间•因此需要更多的标志物辅助诊断治疗诊断•既往常用指标：白细胞计数及中性粒细胞百分比、血沉、中性粒细胞碱性磷酸酶积分（NAP积分）等指标。•目前常用生物学指标包括：炎症因子CPRPCT(降钙素原)G试验GM试验诊断辅助检查优点缺点血常规(白细胞计数及中性粒细胞百分比)可反映细菌感染的情况手术创伤等应激情况下也会升高，并且感染早期不能及时反应实际情况血沉非特异性指标血培养在感染患者中应用普遍只有在大量细菌进入血液时才能得到阳性结果，且出报告时间较长，导致其临床判断感染及实施治疗的延后CRP多种感染及非感染因素均可引起CRP升高炎症过程发生12小时后才能检测到CRP，其对细菌感染诊断性较差降钙素原G试验GM试验细菌感染时敏感度特异度高，用于指导抗生素使用念珠菌感染时可升高对曲霉菌感染有一定参考价值免疫治疗、移植物抗宿主病、大手术后患者受限特异性差容易出现假阳性、假阴性内容摘要重症感染的防治原则防治原则•重症感染的治疗——一旦明确，立即治疗！早期积极有效的抗感染治疗早期目标性的血流动力学管理免疫和内分泌调理器官支持治疗终止妊娠：感染易导致胎儿缺氧，胎儿有存活力者建议行胎儿监测，对有指征者及时终止妊娠，但尚未证实终止妊娠可提高孕妇生理功能及预后。感染建议对有潜在感染的重症患者进行常规脓毒症的筛查在抗菌药物应用前，均需留取恰当的标本进行需氧瓶、厌氧瓶的培养和其他特殊培养应用降钙素原对可疑感染的重症患者进行早期诊断一旦确诊，应在1h内开始有效的静脉抗菌药物治疗初始抗菌药物采用覆盖所有可能致病菌且在疑似感染源组织内能达到有效浓度的单药或多药联合治疗一旦有病原学证据应考虑降阶梯治疗策略建议应用低水平的降钙素作为脓毒症停用抗菌药物的辅助手段抗菌药物的疗程一般为7-10天流感病毒引起的应尽早抗病毒治疗对有特定感染源的应尽快明确感染灶，并尽快采取恰当的感染源控制措施防治原则•抗生素的选择原则：广谱、联合、及时用药，根据病情变化及时评估疗效及调整抗生素使用经验治疗应选择广谱抗生素或联合应用抗生素以覆盖混合感染病原体及时评估治疗效果和调整抗生素的应用耐药菌株抗生素选择防治原则•经验性应用抗生素选择常用配伍方案：•抗生素使用3天应及时评估效果调整用药•革兰氏阴性耐药菌抗生素选择：碳青霉烯类首选•革兰氏阳性耐药菌抗生素选择•及时评估真菌感染高危因素必要时抗真菌治疗防治原则•脓毒性休克推荐意见1：推荐对脓毒症导致组织低灌注（经过最初的液体冲击后持续低血压或血乳酸≥4mmol/L）的患者采取早期目标导向的液体复苏。在进行初始复苏的最初6h内，下述复苏目标可以作为规范化治疗的一部分：–1）中心静脉压8～12mmHg；–2）平均动脉压（MAP）≥65mmHg；–3）尿量≥0.5mL·kg-1·h-1；–4）上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度≥0.70或0.65。（1B）防治原则•脓毒性休克推荐意见2：推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中，乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标。（1D）–研究表明，血清乳酸水平与患者的病情严重程度和预后密切相关，是组织低灌注的标志之一。–研究表明，血清乳酸水平＞1.5mmol/L的脓毒症患者病死率有所增加，是独立于临床体征和器官功能障碍之外的脓毒症预后因素。–血清乳酸水平的降低标志着全身组织缺氧情况的改善，与病死率降低相关，是较准确的预后指标之一。防治原则对复苏液体的选择，指南仍推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液体，不建议使用羟乙基淀粉，提高了白蛋白的等级证据。–液体与液体反应性–晶体液组为首选复苏液体–不建议使用羟乙基淀粉–可考虑使用白蛋白–可考虑使用限氯晶体液复苏–脉压变异度，每搏变异度–被动抬腿试验预测患者的液体反应性防治原则•推荐意见3：对低灌注导致的高乳酸血症患者，当pH值≥7.15时，不建议使用碳酸氢盐来改善血流动力学状态或减少血管活性药物的使用。（2B）防治原则•推荐意见4：建议对无组织灌注不足，且无心肌缺血、重度低氧血症或急性出血的患者，可在血红蛋白（Hb）＜70g/L时输注红细胞，使Hb维持在目标值70～90g/L。（2B）•推荐意见11：对无出血或无计划进行有创操作的脓毒症患者，不建议预防性输注新鲜冰冻血浆。（2D）•推荐意见12：当严重脓毒症患者血小板计数（PLT）≤10×109/L且不存在明显出血，以及当PLT≤20×109/L并有明显出血风险时，建议预防性输注血小板。当存在活动性出血或需进行手术、有创操作的患者需要达到PLT≥50×109/L。（2D）防治原则•中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）1.液体复苏仍是脓毒症治疗的关键2.抗感染治疗的重点在于临床可操作性3.强调器官功能支持4.中医药感谢您的聆听！