2019年慢性心力衰竭诊治指南.ppt

慢性心力衰竭诊治指南解读哈尔滨医科大学附属第一医院心血管病医院李为民狄兰.托马斯蒋介石伊丽莎白.泰勒聂荣臻叶利钦詹姆斯.门罗詹姆斯.布朗一、心衰定义心衰是由于任何原因的初始心肌损伤(如心肌梗死、心肌病、血流动力负荷过重、炎症等)引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和/或充盈功能低下。二、流行病学特点患病率高死亡率高医疗费用更高1患病率高据统计，在欧洲47个国家近10亿人口中，心衰患者约占总人口的5%美国心衰患者约520万，每年新增病例超过50万据我国50家医院住院患者的调查，如以出现临床症状的心衰统计，患病率为1.3%-1.8%；约有400万心衰患者。如以超声心动图监测指标计算，患病率为3%左右，无症状性心衰约占总数的一半2死亡率高曾住院治疗的心衰患者年均死亡率高达30%－50%仅有25%的男性患者和38%的女性患者生存率达5年我国心衰患者的住院数量占同期心血管疾病的20%，但死亡数量却占40%。心衰的生存率甚至低于许多恶性肿瘤心衰的死亡原因依次为：泵衰竭（59%）、心律失常（13%）、猝死（13%）。3医疗费用更高发达国家心衰医疗费用占整个卫生支出的1%－2%，2005年达到280亿美元。这已超过了我国全年总的医疗投入三、心衰发生发展阶段划分根据心衰发生发展分A、B、C、D四个阶段：A“前心衰阶段”。心衰高危人群但尚无心脏结构或功能异常，也无心衰症状和(或)体征。B“前临床心衰阶段”。患者已发展成器质性、结构性心脏病，但无心衰症状和(或)体征。C“临床心衰阶段”。患者已有基础结构性心脏病，以往或目前有心衰症状和(或)体征。D“难治性心衰阶段”。患者有进行性结构性心脏病，虽经积极内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。四、临床表现及性质、程度判断收缩期心衰的临床表现：左室增大、左室收缩末期容量增加及LVEF≤40%；有基础心脏病的病史、症状及体征；有或无呼吸困难、乏力和液体潴留(水肿)等。(1)病史及体格检查；(2)二维超声心动图(2DE)及多普勒超声；(3)核素心室造影及核素心肌灌注显像；(4)X线胸片；(5)心电图；(6)冠状动脉造影；(7)心肌活检。五、心功能不全的程度判断(1)NYHA心功能分级：Ⅰ级：日常活动无心衰症状；Ⅱ级：日常活动出现心衰症状；Ⅲ级：低于日常活动出现心衰症状；Ⅳ级：休息时出现心衰症状。(2)6分钟步行试验。液体潴留及其他生理功能评价液体潴留及其严重程度判断：短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标。注意体重，颈静脉充盈程度、肝颈静脉回流征、肺部啰音，肝脏肿大，下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音，腹水。其他生理功能评价：(1)有创性血流动力学检查；(2)血浆脑钠肽(BNP)测定；(3)心脏非同步治疗。心衰治疗评估1．效果评估：①NYHA心功能分级：评价心衰治疗后症状的变化。②6分钟步行试验：评估运动耐力的客观指标，或评价药物治疗效果。2．进展评估：①症状恶化(NYHA心功能分级加重)；②因心衰加重需要增加药物剂量或增加新药治疗；③因心衰或其他原因需住院治疗；④死亡。诊断方法新进展脑利尿钠肽(BNP)和N-末端脑利尿钠肽前体(NT-proBNP)T波电交替1脑利尿钠肽(BNP)和N-末端脑利尿钠肽前体(NT-proBNP)症状性心力衰竭的诊断依据（BNP400ng/L）急性呼吸困难病因评估（心力衰竭还是肺部疾病）门诊心衰病人病因评估：（1）心血管疾病还是其他原因（2）建议排除心衰的阈值：BNP100ng/L，治疗指导预后评估干扰因素：（1）年龄（2）性别（3）舒张功能不全2T波电交替T波电交替(Twavealternans,TWA)指在规则心律时,体表心电图上T波振幅、形态甚至极性的逐搏交替变化,它与恶性室性心律失常的发生密切相关。心衰诊断中的作用：（1）用于缺血性心肌病心衰患者的危险分层（2）用于非缺血性心肌病心衰患者的危险分层慢性心衰治疗心力衰竭治疗一般治疗药物治疗非药物治疗1一般治疗去除诱发因素监测体重调整生活方式心理和精神治疗避免使用的药物氧气治疗监测体重每日测定体重以早期发现液体潴留；如３天内体重突增２公斤以上，应考虑钠、水潴留(隐性水肿)；加大利尿剂剂量。调整生活方式1．限钠：轻度心衰患者2～3g/d，中到重度心衰患者＜2g/d。2．限水：低钠血症，血钠130mg/L，液体摄入量2L/d。3．营养和饮食：低脂饮食，戒烟，肥胖患者应减轻体重；心脏恶液质者，给予营养支持，如血清白蛋白。4．休息和适度运动心理和精神治疗压抑、焦虑和孤独在心衰恶化中发挥重要作用——主要的死亡预后因素；情感干预；心理疏导；酌情应用抗抑郁药物。避免使用的药物①非甾体类抗炎药、COX－２抑制剂；②皮质激素；③I类抗心律失常药物；④大多数CCB，包括地尔硫卓、维拉帕米、短效二氢吡啶类制剂；⑤“心肌营养”药，包括辅酶Q10、左卡尼丁、牛磺酸、抗氧化剂、激素(生长激素、甲状腺素)等，疗效尚不确定，且与治疗心衰的药物之间可能有相互作用，不推荐使用(Ⅲ类，C级)。氧气治疗用于急性心衰。心衰伴夜间睡眠呼吸障碍者。无肺水肿心衰和慢性心衰无应用指征。2药物治疗利尿剂(I类，A级)血管紧张素转换酶抑制剂(I类，A级)β受体阻滞剂(I类，A级)地高辛(Ⅱa类，A级)醛固酮受体拮抗剂(Ⅰ类,B级)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂其他药物利尿剂临床应用起始和维持：小剂量开始，如呋噻米每日20mg，氢氯噻嗪每日25mg逐渐增量直至尿量增加，体重每日减轻0.5-1.0Kg。一旦病情控制(如肺部罗音消失，水肿消退，体重稳定)，以最小有效剂量长期维持。维持期间，据液体潴留情况随时调整剂量。利尿剂抵抗心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终再大剂量亦无反应时，即出现利尿剂抵抗。解决方案：①静脉应用利尿剂如呋噻米持续静脉滴注(10～40mg/h)；②2种或2种以上利尿剂联合使用；③应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺150～250μg/min。利尿剂应用要点所有心衰患者有液体潴留证据或原先有液体潴留者，均应给予利尿剂(Ⅰ类，A级)。早期应用。利尿剂应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用(Ⅰ类，C级)。应用过程中，如患者出现低血压和氮质血症而无液体潴留，应减少利尿剂剂量。如患者持续液体潴留，应继续利尿，并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺或多巴酚丁胺(Ⅰ类，C级)。利尿剂应用要点监测每日体重的变化。严密观察不良反应。出现利尿剂抵抗时，处理对策见前。非甾体类抗炎剂吲哚美辛应避免使用。利尿剂不良反应电解质丢失：低钾、低镁、低钠血症。神经内分泌激素的激活：特别是RAAS。低血压和氮质血症。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)降低心衰患者死亡率，是治疗心衰的首选药物。越严重的心衰患者受益越大。显著降低死亡率、因心衰住院和再梗死率。ACEI应用方法采用目标剂量或患者能耐受的最大剂量。极小剂量开始，每隔１～２周剂量加倍，最大耐受量可长期维持。监测血压、血钾和肾功能。如果肌酐增高30%，不需处理。肌酐增高30%～50%，为异常反应，ACEI应减量或停用。应用ACEI不必同时加用钾盐或保钾利尿剂。合用醛固酮受体拮抗剂时，ACEI应减量，并立即应用袢利尿剂。如血钾＞5.5mmol/L停用ACEI。ACEI禁忌证ACEI禁忌证：严重血管性水肿、无尿性肾衰及妊娠妇女。以下情况须慎用：①双侧肾动脉狭窄；②血肌酐水平显著升高[＞225.2μmol/L(3mg/dl)]。③高钾血症(＞5.5mmol/L)。④低血压(收缩压＜90mmHg)。⑤左室流出道梗阻，如主动脉瓣狭窄，肥厚性心肌病等。ACEI不良反应⑴低血压。⑵肾功能恶化。⑶高血钾。⑷咳嗽：干咳。⑸血管性水肿。β受体阻滞剂应用要点无限期终身使用β受体阻滞剂（禁忌证或不能耐受除外）：慢性收缩性心衰，NYHAⅡ、Ⅲ级病情稳定患者，以及阶段B、无症状性心衰或NYHAⅠ级的患者(LVEF40%)。严密监护下应用：NYHAⅣ级心衰患者。在ACEI和利尿剂基础上加用β受体阻滞剂。最适剂量下使用。β受体阻滞剂应用要点清晨静息心率不宜低于55次/分。需监测低血压、液体潴留和心衰恶化、心动过缓、房室阻滞及无力等不良反应。从极小剂量开始，每2～4周剂量加倍。症状改善常在治疗2～3个月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展；不良反应一般不妨碍长期用药。β受体阻滞剂禁忌证1)支气管痉挛性疾病、心动过缓(心率＜60次/分)、Ⅱ度及以上房室阻滞(除非已安装起搏器)。2)心衰患者伴液体潴留，利尿后再开始应用。β受体阻滞剂不良反应监测低血压。液体潴留和心衰恶化。心动过缓和房室阻滞。无力。地高辛应用要点适用于已应用ACEI/ARB、β受体阻滞剂和利尿剂治疗,而仍持续有症状的心衰患者。适用于伴快速心室率的房颤患者。NYHAⅠ级患者和疾病早期不主张应用。维持量疗法，0.25mg/d。70岁以上，肾功能减退者宜用0.125mg每日或隔日一次。地高辛血清浓度与疗效无关，不需用于监测剂量。地高辛不良反应主要见于大剂量时，包括：心律失常。胃肠道症状。神经精神症状。常出现于血清地高辛药物浓度＞2.0ng/ml时，也可见于地高辛水平较低时。地高辛禁忌证和慎用情况伴窦房传导阻滞、二度或高度AVB患者，禁忌使用地高辛（安置永久性心脏起搏器除外）。AMI后进行性心肌缺血，慎用或不用。与能抑制窦房结或房室结功能的药物(如胺碘酮、β受体阻滞剂)合用时须谨慎。奎尼丁、维拉帕米、普鲁卡因酰胺、胺碘酮、双异丙吡胺、普罗帕酮等与地高辛合用时可使地高辛血药浓度增加。醛固酮受体拮抗剂应用要点适用于NYHAⅢ-Ⅳ级患者；AMI后心衰且LVEF40%患者亦可应用。本药与ACEI、ARB合用的疗效和安全性证据不足，不推荐三药联用避免高钾制剂和食物。避免使用大剂量ACEI。避免使用非甾体类抗炎药物和COX-2抑制剂。监测血钾和肾功能，血钾＞5.5mmol/L即应停用或减量。及时处理腹泻及其他可引起脱水原因。醛固酮受体拮抗剂禁忌证、慎用情况高钾血症和肾功能异常列为禁忌。老年或肌肉量较少的患者，血肌酐水平不能准确反映肾小球滤过率。应用醛固酮受体拮抗剂应权衡其降低心衰死亡与住院的益处和致命性高钾血症的危险之间的利弊。ARB应用要点ARB可用于A、B、C和D阶段患者。可替代不能耐受ACEI作为一线治疗；对于常规治疗(包括ACEI)后心衰症状持续存在，且LVEF低下者，可加用ARB。ARB不良反应少，长期应用耐受性好。神经内分泌抑制剂的联合应用ACEI与β受体阻滞剂合用有协同作用。ACEI与ARB合用有争论。ACEI、ARB与醛固酮受体拮抗剂合用有益效果缺乏证据。ACEI与醛固酮拮抗剂合用，优于ACEI与ARB合用。ACEI、ARB与受体阻滞剂合用无证据利弊。其他药物血管扩张剂：仅对不能耐受ACEI的患者可考虑选用。钙通道阻滞剂：心衰患者并发高血压或心绞痛可选择氨氯地平和非洛地平，其余情况不建议使用。正性肌力药物：对慢性心衰患者不主张长期间歇应用，心脏移植前终末期心衰、心脏手术后心肌抑制所致的急性心衰可短期应用3～5天。应用方法:多巴酚丁胺剂量为100～250μg/min；多巴胺剂量为250～500μg/min;米力农负荷量为2.5～3mg，继以20～40μg/min，均静脉给予。非药物治疗心脏再同步化治疗(CRT)埋藏式心律转复除颤器心脏移植心脏再同步化治疗(CRT)NYHAⅢ、Ⅳ级伴低LVEF的心衰患者存在心室收缩不同步CRT治疗可恢复正常左右心室及心室内同步激动，减轻二尖瓣返流，从而增加心输出量。CRT适应证：窦性节律QRS波群＞120msLVEF≤35%左心室舒张末期内径(LVEDD)≥55mm最佳药物治疗后心功能仍为NHYAⅢ级或Ⅳ级(二)埋藏式心律转复除颤器(I