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心衰患者的容量管理蚌医一附院CCU胡彬什么是心力衰竭？•心力衰竭是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐力受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）心力衰竭的部分表现•对于心力衰竭,容量管理起着重要的作用容量管理重要性•1.维持患者容量平衡是控制心衰的关键之一•2.容量过度会加重心衰症状及导致住院•3.容量不足（摄入不足,丢失过度,利尿剂的过度利用）则导致低血压症状及影响肾功能和电解质平衡。容量评估临床评估法：•1.容量过多的症状体征：水肿（眼睑、下肢）；胸腹腔积液，颈静脉怒张，肝肿大等•2.容量不足的症状体征：口渴、皮肤黏膜干燥、弹性减退，眼眶凹陷等主要内容•1心力衰竭患者的限水管理•2心力衰竭患者的利尿剂管理•3心力衰竭患者的超滤治疗•心力衰竭患者的限钠盐管理一、心力衰竭患者的限水管理•1.限水的概念•心力衰竭患者的限水一般是指在临床实践中通过限制心力衰竭患者•摄取各种形式的水(饮水、食物中的水或因治疗需要输入体内的水•等)，以达到避免增加容量负荷或心脏负担的目的2.限水的依从性•Evangelista等对82例心力衰竭患者进行饮食(包括限水)依从性调查显示其依从率为71％•EvangelistaLS，BergJ，DracupK．Relationshipbetweenpsychosocialvariablesandcomplianceinpatientswithheartfailure[J]．HeartLung，2001，30(4)：294—301．•*Luyster等对88例植入式心脏起搏器心力衰竭患者饮食(包括限水)依从性的研究表明，只有16％的患者能在所有时间保持遵从饮食(包括限水)的建议，63％的患者能遵从饮食(包括限水)的建议。•LuysterFS，HughesJW，GunstadJ．Depressionandanxietysymptomsareassociatedwithreduceddietaryadherenceinheartfailurepatientstreatedwithanimplantablecardioverterdefibrillator『J]．JCardiovascNurs，2009，24(1)：1O一17.3.对心力衰竭患者的负面影响•口渴是限水常见的主诉之一•限水也会导致集中力及警觉性的下降•造成患者脱水、灌注不足•导致活动障碍、便秘、认知障碍和皮肤黏膜干燥不适等症状4.依从性的影响因素•缺少自我激励和自制力•患者的精神状况•患者对自身疾病认识不够•难以忍受治疗及疾病本身产生的生理改变5.限水多少合适只能喝一点点不要怕麻烦，尿量很重要6.2012ESC急慢性心力衰竭诊治指南6.2012ESC急慢性心力衰竭诊治指南6.2012ESC急慢性心力衰竭诊治指南•重度心衰患者每天水分不宜超过1500ml-2000ml。（尤其对合并低钠血症患者）•·轻、中度症状的患者使用传统的液体限制可能不获益•·根据体重限制入量可减少渴感。（30ml/Kg/d,大于85Kg的患者35ml/Kg/d）7.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014•严重低钠血症（血钠＜130mmol/L）患者液体摄入量应＜2L/d•严重心衰患者液体限制在1.5~2.0L/d•轻中度症状患者常规限制液体并无益处8.控制饮水的方法•找出喝水的杯子，做好标记•不口渴时不要喝水•如果嘴干，可以尝试含一块冰•尽量避免进食汤、果冻、酸奶、冰激凌等液体食物。•要关注每天所吃食物、水果中的含水量如何控制口渴感9.如何记录每日出入量如何记录每日的出入量10.阜外医院营养食堂食物含水量表11.各种水果含水量表12.监测体重（每天测体重）•每日测量体质量以早期发现液体潴留非常重要。如在三日内体质量突然增加2kg以上，应考虑患者已有钠、水潴留（隐性水肿），需要利尿或加大利尿剂的剂量。中国心力衰竭诊断治疗指南2014测体重二、心力衰竭患者的利尿剂管理1.利尿剂1.利尿剂•利尿剂使用目的：•最小的剂量获得及维持心衰患者的“干体重”2.服药注意事项•利尿剂（呋塞米、托拉塞米、布美他尼、苏麦卡）•需要服用补钾药物/食物，同时监测电解质•准确记录出入量，每日测体重•出现腿部抽搐提示电解质水平下降•服药时间尽量选择早晨•合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键因素之一中国心力衰竭诊断治疗指南20143.利尿剂自我调整•每天体重变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量指标中国心力衰竭诊疗指南•可训练患者根据症状、体征和体重（如经常称体重）改变调整剂量；如果液体丢失（如由于腹泻／呕吐、过多出汗）可能减少剂量2012ESC急慢性心力衰竭诊治指南体重和利尿剂使用记录单4.住院期间体重改变三、心力衰竭患者的超滤治疗1.中国心力衰竭诊断治疗指南2014•出现下列情况之一时可考虑采用超滤治疗：•高容量负荷如肺水肿；•严重的外周组织水肿且对利尿剂抵抗；•低钠血症（血钠小于110mmol/L）且有相应的临床症状如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等。2.大样本随机对照研究：UNLOADP”超滤效果四、心力衰竭患者的限钠盐管理1.传统限钠盐观念•控制钠盐摄入：•轻度心衰-每日氯化钠2g左右（相当于盐5g）•中度心衰-每日氯化钠1g（相当于盐2.5g）•重度心衰-每日氯化钠0.4g（相当于盐1g）•使用利尿剂,不必过严限制钠盐的摄入，体内钠过低亦不利于心衰的治疗，注意少食各种咸菜及盐腌食品2.继续传统的限钠盐治疗？3.慢性心衰：“Low”或“Normal”钠盐摄入4.过度限盐进一步激活交感、RAAS5.限钠盐指南限钠对控制NYHAⅢ~Ⅳ级心衰患者的充血症状和体征有帮助•心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，要限制钠的摄入2g/日•一般不主张严格限制钠摄入和将限钠扩大到轻度或稳定期心衰患者•关于每日摄钠量及钠的摄入是否随心衰严重程度等做适当变动，尚不确定6.食物含钠盐量总之严控出入量----不花钱抗心衰的“良方”