肿瘤的心理治疗(-40)

肿瘤的心理治疗张玉琴、谢慧、张丽颖、古丽米然Outline•肿瘤的心理治疗简介•心理因素作为病因对癌症发生的影响•肿瘤病人的心理反映过程•肿瘤心理治疗的方法介绍•肿瘤心理治疗疗效•肿瘤心理治疗技术的展望•实施肿瘤临床心理治疗必须解决的若干具体问题ABCD0.13%70%0.12%53%A.世界癌症患者的发病率B.世界癌症患者的死亡率C.我国癌症患者的发病率D.我国癌症患者的死亡率癌症的现状癌症已经成为了人类健康的三大杀手之一，它和心血管疾患已成为医学上的两大难关。在全世界构成死亡原因的头两位。71%癌症是导致人类死亡最主要的疾病之一，而且其发病率还有逐渐上升的趋势。现今的医学模式已经从过去纯粹的生物模式发展到现在的生物-心理-社会模式.50年代时很少的癌症病人能够活下来，到了80年代，化疗放疗联合治疗和外科治疗手段的发展，病人的生命延长。因此对已痊愈病人和已缓解病人提供必要的心理支持变得尤为重要。心理治疗可明显改变患者的应对方式、免疫功能和内分泌功能，从而改善其情绪、生活质量和延长生存期，有的甚至达到痊愈的效果。癌症患者的心理治疗肿瘤的定义癌的定义于世英认为肿瘤（Tumor）是机体在各种致癌因素作用下，局部组织的某一个细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控，导致其克隆性异常增生而形成的新生物。系指来源于上皮组织的恶性肿瘤，包括鳞状上皮、腺上皮、移行上皮等。其命名是：肿瘤源起部位+组织来源+癌。肿瘤（Tumor）是机体在各种致癌因素作用下，局部组织的某一个细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控，导致其克隆性异常增生而形成的新生物。心理因素作为病因对癌症发生的影响癌症发病的外部因素癌症的致病因素癌症发病的内部因素饮食营养失调不良生活习惯心理因素作为病因对癌症发生的影响1.生活事件与癌症的发生：其中以家庭不幸等方面的事件为多，例如丧偶、近亲死亡、疾病、离婚、失业、经济状态的改变、暴力事件等。2.个性与癌症的发生：根据对疾病的易患程度，将人的个性分为A、B、C三型，C型行为类型的人（取英文“cancer”头一个字母）易罹患癌症，表现为需要呵护、感到无助、无希望、过度压抑、过分忍耐、焦虑、抑郁、绝望等消极负面情绪体验过多。3.情绪反应：研究证明生活事件与癌症发生的关系，取决于个体对生活事件的应对方式。那些不善于渲泄生活事件造成的负性情绪体验者，即习惯于采用克己、消极对应的人，其癌症发生率较高。心理因素作为病因对癌症发生的影响4.心理神经免疫学心理神经免疫学研究证明，心理社会因素主要通过下丘脑-垂体-肾上腺轴的功能紊乱来影响免疫系统，从而影响癌症的发生和转归。紧张刺激使人陷于抑郁、沮丧时，促肾上腺素分泌激素（ACTH）及肾上腺皮质醇分泌增加，抑制免疫系统的正常功能，特别是自然杀伤（naturalkiller，NK）细胞的功能。目前认为不良情绪对机体免疫机能有抑制作用，从而影响免疫系统识别和消灭癌细胞的“免疫监视”作用。另外不良情绪也会影响另外两个致癌过程，降低损伤DNA的修复和细胞凋亡的改变。例如心理社会应激可导致参与DNA修复过程的甲基转移酶（meth-yltransferase）的合成减少，这样使得损伤的DNA不能修复，从而增加应激引起肿瘤的机会。癌症病人的心理反映过程10%18%80%33~44%具有心理障碍重症抑郁心理较为乐观明显的心理障碍或心理应激反应如何帮助癌症病人减轻心理负担，摆脱情绪困扰，改善生活质量，是肿瘤、精神、心理等学科需要重视的问题之一。癌症病人的心理反映过程•确证癌症后病人会表现出恐惧，绝望，在希望与放弃中游移，无心顾及人际关系和工作。粗略的统计，30%-50%的病人会存在心理社会问题。大多数表现为急性的心因性反应，少见有严重的精神性疾病如抑郁症。新近神经精神免疫学的研究表明，心理失衡会通过大脑引起精神，神经系统，免疫系统和内分泌系统的变化。癌症病人的心理反映过程•在患病过程中的心理反应癌症病人的心理问题不同于其他疾病的病人。医生，家属都必须清楚，病人所表现出的心理问题，恐惧，沮丧，对诊断结果表现出震怒，是一种失衡的心理反应。库布勒-罗思（Kuebler-Ross）(1974)将病人的心理反应按阶段归纳如：①惊叫--拒绝接受事实；②经历接受和逃避事实的矛盾之后，开始出现沮丧情绪（这意味着开始接受事实）；③经过这个阶段也有一些病人成功的走出绝望情绪和死亡的阴影，选择平静和充满勇气的面对疾病和死亡。肿瘤心理治疗的方法肿瘤心理治疗方法•1.集体心理治疗包括健康教育、医疗和营养知识、如何与护士配合、集体支持、死亡和临终讨论、家庭间讨论等。在癌症患病经历中参与支持性服务,提供学习积极应对技能的机会,让患者感受到集体的力量。启发式人际交流,以角色转换、人际冲突和癌症引起的悲伤为中心。近年来文献报道较多的有支持-表达式集体治疗。Leszcz-M等认为集体心理治疗成为当代精神肿瘤学中一个重要干预形式,他们描述对转移性乳腺癌妇女进行集体心理治疗的原理和依据。研究证明,对结构性集体心理治疗的参与导致心理社会适应改善和显著存活效应。也描述了其它干预研究,心理社会干预的社会心理效应,以及和疾病进程相关联的社会心理变量。有关存在因素在心理治疗中的作用也作为集体支持表达式干预的成分加入。•行为治疗针对外在的公开行为,包括自我监控、系统脱敏和应变处理;认知行为治疗则针对隐蔽的行为,通过改变思维方式帮助调整行为和感受,集中检查和改变患者的消极、错误思维和导致异常反应的消极自我描述,还包括进行性松弛、精神意象放松、自我训练、生物反馈和催眠术。癌症患者和家庭关于癌症的观点影响、应付诊断和治疗的能力,认知干预帮助患者用客观而适应性的方式看待癌症。放松和想象结合虽常用于治疗癌症治疗中出现的多种副作用,但过分简单化而无显著特色的方法会导致治疗不太理想或有害反应,所以须首先对患者评估并与之合作,建立针对其个人偏好和信念的适当治疗策略。2.行为和认知行为治疗3、艺术治疗最常见的为音乐治疗,指通过聆听、欣赏乐曲及表演引起人体心理生理状态改变,产生兴奋或抑制的情绪反应,探讨混合疼痛体验的感受和问题,从而达到治疗作用。此外将重点放在非言语交流的创新性治疗方法上的舞蹈运动疗法,可用于表达儿童及青少年癌症患者的复杂需求。广东医学院的谢忠,黄钢,银正民等自行编制“音乐治疗加放松内心意象法”,通过临床实验验证了此创新性心理干预方法的效果。他们对260例化疗病人进行研究,采用QLQ-CCC（中国癌症化疗患者生活质量量表）及卡氏功能状态量表作为化疗病人生活质量状况和心理干预效果的测查指标,在实验设计和病人筛选时对医学变量和心理变量进行控制,结果发现经过心理干预的癌症化疗病人化疗后生活质量各功能指标均明显提高,从而得出结论,“音乐治疗加放松内心意象法”简便实用,可明显提高癌症化疗病人生活质量。4、综合性心理治疗应用一般性及个别心理支持治疗、疾病知识教育、患者互助治疗及内心意念引导等方法。赵燕等人探讨综合性心理治疗对癌症患者焦虑、抑郁情绪的作用,他们将83例恶性肿瘤患者随机分为两组,研究组42例,接受常规治疗结合综合性心理治疗,对照组41例,仅接受常规治疗。对研究组病人在进行常规放疗、化疗等生物治疗的基础上,应用一般性心理支持治疗、疾病知识教育、个别心理治疗、患者互助治疗、家庭和社会支持治疗、音乐结合肌肉放松训练及内心意念引导等常用心理治疗方法,对照研究和观察这些综合性心理治疗对患者焦虑和抑郁情绪的影响。结果发现实验组抑郁情绪和焦虑情绪总分较对照组明显下降,其差异有统计学意义。表明对癌症病人在常规治疗的基础上配合综合性的心理治疗能使心理痛苦得到改善,激发病人生存欲望,增强忍受治疗痛苦的耐受力及提高配合治疗的积极性。5、家庭治疗•以整个家庭为对象开展心理治疗,焦点集中在家庭各成员的人际关系上。癌症是一种家庭事件,影响着整个家庭,尤其配偶常极度痛苦。对夫妇伴侣的心理治疗有助于增强彼此交流能力,减少无助感,接受更多外部支持。例如妇女诊断为乳腺癌并加以治疗的创伤极大影响她们的性心理和亲密关系,心理治疗可帮助此类患者应对体象和性功能的复杂改变,此时家庭治疗更为实用。6、支持性治疗Pasacreta-JV等提到大多数癌症病人在疾病轨道中的过渡时刻都经历情绪上的不安,病人及其家庭所面临的心理社会问题受到个体、社会文化、医学和家庭因素的影响,支持性心理治疗有助于将不适水平减到最少,增强控制感,改善生活质量。Goodwin等在一个多途径试验中,将235个预期可存活至少三个月的转移性乳癌妇女以2：1的比率随机分配,158人安排到干预组,每周参加一次支持-表达式集体治疗;77人安排到对照组,不接受这样的干预。所有的妇女都接受教育材料以及任何必要的医学或心理社会护理。心理社会功能由自我报告问卷加以评估。结果发现参加支持-表达式治疗的妇女在心理症状上有更大的改善,,支持表达式治疗可用于帮助癌症病人表达和应付与疾病相关的情绪,增加社会支持,巩固同家庭和医生的关系，和改善症状控制。7、生活意义疗法•郭晓玲等(1994)提到此疗法,要求患者做到:1)把自己当作治疗的主治医师,积极与病魔作斗争。2)把一天当中的事情有意义地去完成。3)有为他人做点好事的诚意。4)锻炼与死的威胁共存的坚强意志。5)明白生与死是自然界存在的规律,眼前自己能做到的,有建设性的行为,就尽量去做。此疗法能有效治疗癌症患者的不安和对死亡的恐惧。8、尊严心理治疗HarveyMaxChochinov提出了对癌症病人姑息护理的一种新模式―保持尊严的护理,其中谈到了尊严心理治疗,以尊严的保持作为治疗目标。对许多病人而言,和保持尊严连在一起的看法是:他们的某些特征会超越死亡本身的事件而继续存在下去。在尊严心理治疗中,要求那些濒死病人以及认为是生命中最后6个月之内的病人在录音中讲述他们生活中最希望被人永久记录和永远记住的多个方面。根据尊严模式对病人提出一系列问题,这些问题的焦点是那些他们觉得最重要的事情以及最想要所爱的人记住的事情。不论他们是否觉得自己在生活中有重要作用,这一干预都能造成一种感觉:他们会留下非常宝贵的东西,要么感谢所爱的人,请求宽恕,留下重要的信息或指导,要么提供安慰的话语。9、人际心理治疗Donnelly-JM等对癌症病人及其配偶进行运用电话的人际心理治疗的初步研究。目的是减少病人心理痛苦,增强癌症治疗期间的应对技能。治疗以角色转换、人际冲突和由癌症促成的悲伤为焦点。接受高剂量化疗的乳腺癌病人在化疗期间每周同心理学者进行一次谈话,之后每月一次。病人可邀请一个‘配偶’接受个别电话IPT。在研究开始,化疗之后以及电话IPT之后运用标准化措施评估心理社会功能。病人参与和获得的益处提供可行性证据:14个病人和10个配偶恢复,82.5%合格。病人平均有16次会谈;配偶平均11次会谈。参与者在‘上等’和‘杰出’之间评价对项目的满意度。对电话IPT功效的测试需要更大的随机化试验。研究简要说明了超越对于家庭成员和癌症病人的重要性,正在强化的对肿瘤治疗和医学护理设置的病人教育,以及癌症治疗结束后继续的心理社会服务。心理治疗的疗效对免疫的影响•心理治疗是一种自身的调节,它可以调节人的心理状态,使之处于一种良好状态,从而调动各种生物因子(包括一些未知因子)共同作用产生一种良好的内环境,一定程度上增加细胞免疫水平,增强人体的抗肿瘤能力,从而达到有效抑制肿瘤细胞甚至杀灭肿瘤细胞的效果。•一些对激素免疫敏感的恶性肿瘤如恶性黑色素瘤、乳腺癌和一些病毒诱导的恶性肿瘤如子宫颈癌等心理治疗会起到更好的疗效。对疼痛的影响•心理教育、支持性心理治疗和认知行为干预均能减轻癌性疼痛。•心理教育允许患者主动参与疼痛控制策略;认知行为治疗帮助患者识别和修正促使心身痛苦的因素。催眠能有效减轻儿科癌症患者与腰穿相关的疼痛。•尽管多种方法可缓解与治疗相关的疼痛,但并非同等有效,类似催眠的方法如放松、暗示和转移性想象效果最好。音乐有助改善晚期癌症患者疼痛和痛苦症状。对生存质量的影响•多数文献报道心理治疗可提高HRQOL。长于12周