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髓腔应用解剖与开随1学习要点各牙位的髓腔应用解剖；开髓术及常用器械使用方法根尖解剖特点牙根发生特点熟悉掌握掌握了解2•髓腔牙髓充满，分为髓室和根管；近年来统称为根管系统rootcanalsystem•结构复杂，变异多，有生理性和病理性的变化•根管感染治疗的操作空间；开髓术是为根管治疗的打开窗口、根管治疗通道的开端建立，简称为开髓•通过开髓建立通道，去除根管系统的感染物质•近年来，新技术和新设备的引进如：根管显微镜和锥形束CT的应用，促进了对根管系统的了解，成为根管治疗的重要辅助手段。3第一节髓腔应用解剖•熟悉每个牙的根管特点，指导临床操作•重点熟悉每个牙位的牙根数目、牙根长度、弯曲方向、根管形态等•存在着明显的个体差异，掌握共性，指导个例，勇于突破•年龄、牙位、解剖特点统筹考虑•多阅读专业文章，熟悉了解别人的心得与体会，迅速提高自己的“阅病”能力4一、切牙髓腔形态•1、上颌前牙多为粗大而直的单根牙，其髓室和根管之间没有明显的界限，因此整个髓腔为单一根管。在牙颈附近髓腔最大，髓室顶的位置接近牙冠中1/3。上颌侧切牙分枝。5（一）上颌中切牙•髓腔较大，为粗而直的单根管•1.唇舌剖面：髓腔略呈梭形，平颈缘处最厚，向切端方向逐渐变细，接近牙冠中1/3，至切端处成尖形，向根尖方向也渐缩小。•2.近远中剖面：髓腔呈三角形，髓室顶最宽，相当于牙冠中1/3处，髓腔向根尖逐渐缩小变细。6（一）上颌中切牙•3.横剖面：牙颈部横剖面呈圆三角形，与牙体外形相似，唇侧宽于舌侧；牙根尖1/3位置居中略偏唇侧或远中，24%有侧枝根管•切端到根尖长度约22.5mm，冠根比1：1.257（二）上颌侧切牙髓腔形态与上颌中切牙相似，但略小。近远中剖面髓室顶较齐、宽，唇舌面近缘最厚，至根尖1/2到1/3才缩小。多单根管。变异较多。平均长度22mm，冠根比1：1.47，根尖1/3稍偏远中，有侧枝根管8（二）上颌侧切牙髓腔形态×9（三）下颌中切牙•下颌中切牙的髓腔体积最小，根管外形与牙根外形一致，唇舌径明显大于近远中径。多为扁而窄的单根；唇舌两根者为4%。20%有侧支根管，平均长20.5mm；冠根比1：1.34；侧切牙21mm，冠根比1：1.32•1.近远中剖面：髓腔呈狭长三角形，髓室顶最宽，相当于牙冠中1/3处，从颈缘向根尖方向明显缩小。10下颌中切牙髓腔形态•2.唇舌剖面：髓腔相当于颈缘处最后，两端较小。髓室顶呈尖形，相当于牙冠中1/3处。根管至根中1/3开始向根尖方向逐渐变细。11下颌中切牙髓腔形态•3.横剖面：牙颈部横剖面髓腔呈椭圆形，唇舌径大于近远中径，位置居中。牙根中部横剖面根管呈椭圆形或圆形，近远中窄，壁薄，易侧穿。有时可见唇舌向两根管。12下颌中切牙髓腔形态13（四）下颌侧切牙髓腔形态•下颌侧切牙的髓腔形态与下颌中切牙相似，但较下颌中切牙大；近远中及唇舌径较宽，根管长，多单根，双根者占2%。14（四）下颌侧切牙髓腔形态15二、尖牙髓腔形态•尖牙的髓腔形态与相应的牙体外形相似，髓室与根管无明显界限，多为单根管。•（一）上颌尖牙髓腔形态•上颌尖牙髓腔最大处的唇舌径明显大于近远中径，为单根管。全口最长的牙齿，26.5mm；冠根比1：1.82，30%有侧支根管16上颌尖牙髓腔形态•1.近远中剖面：髓腔较窄，两端均呈尖形，髓角相当于牙冠中1/3处，与牙尖相对应。牙根颈1/2髓腔较宽，根尖1/2才逐渐变窄。17上颌尖牙髓腔形态•2.唇舌剖面：髓角窄而尖，根管外形与牙根外形相一致，至根尖1/3处明显缩小变细。髓腔切2/3很厚，直到根尖1/3渐窄，根尖孔比切牙大。18上颌尖牙髓腔形态•3.横剖面：牙颈部横剖面髓腔呈卵圆形，较宽大，位于牙根的中央，唇舌径大于近远中径；根中部横剖面根管较小，呈圆形。19上颌尖牙髓腔形态20（二）下颌尖牙髓腔形态•下颌尖牙髓腔形态与上颌尖牙相似，但较上颌尖牙窄、髓角较圆，约4%为双根管。•1.近远中剖面：髓腔较窄，髓角圆钝，接近牙冠中1/3，自牙根中部向牙根尖逐渐变细。30%有侧支根管，牙长25.5mm，冠根比为1：1.4821下颌尖牙髓腔形态•2.唇舌剖面：唇舌径较大，牙冠颈部与牙根颈部1/3较大，髓角尖，近牙冠1/3。•3.横剖面：牙颈部横剖面髓腔呈椭圆形，唇舌径较大；根中部横剖面根管呈圆形或椭圆形。22下颌尖牙髓腔形态23CT应用病例24•上颌前磨牙髓室呈类立方形，颊舌径大于近远中径，位于根柱内，顶与颈平齐，有颊舌两髓角，1-2根管。•（一）上颌第一前磨牙髓腔形态•根管系统复杂，87%为双根管，2.4%三根管，根尖1/3常有弯曲，49.5%有侧支根管，均长20.6mm，冠根比1：1.51•1.近远中剖面：与尖牙髓腔形态相似，但髓室和根管均较窄。25三、上颌第一前磨牙髓腔形态•2.颊舌剖面：髓室顶上有颊、舌髓角分别深入颊尖和舌尖中，颊侧髓角较高，接近牙冠的中1/3处，舌侧髓角较低，接近牙冠颈1/3。根管可分为双根双管型、单根单管型、单根双管型及单根单双管型四种形态。偶见三根管型。28%14%31%单根单双管型27%26三、上颌第一前磨牙髓腔形态•3.横剖面：牙颈部横剖面髓腔呈椭圆形，颊舌径大于近远中径。颊舌向中份缩小呈肾形；牙根中部横剖面若为单根管，根管呈椭圆形；若为双根管，颊舌向两根管均呈圆形。三根管型27上颌第一前磨牙髓腔形态28（二）上颌第二前磨牙•与上颌第一前磨牙相似，也有单根单管75％，单根多在根尖1/3远中弯曲，颈缘处呈圆形，侧枝根管59.5%，均长21.5mm，冠根比1：1.8629上颌第二前磨牙30（三）下颌第一前磨牙•髓室顶有颊舌两个髓角，其高低差别较大，多为单根管。30%有侧支根管，根管口大且呈椭圆，均长21.6mm，冠根比1：1.48•1.近远中剖面：其髓腔形态和尖牙相似，但较窄。31下颌第一前磨牙•2.颊舌剖面：髓腔的颊舌径大于近远中径，其颊侧髓角特别高，位于牙冠中1/3；舌侧髓角短圆而不明显，接近牙冠颈1/3；髓腔多在根部缩小成管83%，分为双管型者占17%。髓室顶自颊侧明显倾向舌侧。32下颌第一前磨牙•3.横剖面：牙颈部横剖面髓室较圆，颊舌径大于近远中径。根中部横剖面仍呈圆形，但明显缩小。33下颌第一前磨牙34（四）下颌第二前磨牙特点：颊舌二髓角均较明显，颊侧髓角稍长于舌侧髓角，两者均位于牙冠颈1/3处。髓腔多在根颈1/3处以下明显缩小成管。颈缘处椭圆形，均长22.3mm，冠根比1：1.83横断面观35下颌第二前磨牙36四、磨牙髓腔形态上磨牙髓室多呈立方形，有四个髓角与牙尖相对应，髓室底有3-4个根管口。（一）上颌第一磨牙髓腔形态髓室较大呈矮立方形，颊舌径近远中径髓室高度（约2mm），根管多而复杂。髓室顶凸向髓腔，最凸处约平颈缘，其上一般有4个髓角，近中颊、舌侧髓角高于远中颊、舌侧髓角，前者接近牙冠中1/3，后者接近牙冠颈1/3。髓室底约相当于牙颈龈方2mm处，其上可见3~4个根管口，排列呈颊舌径长于近远中径的四边形或三角形。颊侧根管口相距较近，腭侧根管口较远。近颊较扁，双根管型占63%（第四根管2mm）；远颊较圆，双根管型占9%；舌侧圆，单根管。腭根最长，近颊根管位于髓室底的最颊侧，MB2常被牙本质遮盖，根管弯曲较细。侧支根管45%，根分叉处副根管18%，均长20.8mm颊根较腭根短2-3mm，冠根比1：1.7137上颌第一磨牙髓腔形态颊侧近远中剖面近远中剖面舌侧近远中剖面38上颌第一磨牙2mm39（二）上颌第二磨牙•其髓室形态与第一磨牙相似。但近颊根双根管率约为30％，远颊根和舌根多为单根管邻面观横断面观40上颌第二磨牙•有时颊根可融合，偶尔可见双腭根管•均长20.2mm，冠根比1：1.8041上颌第二磨牙42（四）下颌第一磨牙•下颌磨牙的髓室似矮立方形，近远中径颊舌径髓室高度（约1mm）。一般有5个髓角，舌侧髓角高于颊侧髓角，前者接近牙冠中1/3，后者接近牙冠颈1/3或颈缘附近。排列成近远中径长于颊舌径的四边形或五边形。髓室底有2-4根管口，近中根双管型占87%，远中根双管型40%。43下颌第一磨牙•下颌第一磨牙近中根较细且弯曲，远中根粗大，有时为双根，以垂直线为界，位于中线处，3根，髓室底高耸•均长21mm，冠根比1：1.72，侧支根管30%44下颌第一磨牙髓腔形态45下颌第一磨牙46（五）下颌第二磨牙•髓室形态与下颌第一磨牙相似。但其近中根有两个根管者的较少，约占64％，远中根约有18％分为颊舌两根管，可为1、2、3、4根管•31.5%牙根融合为C型根管，均长19.8mm，冠根比1：1.8647下颌第二磨牙髓腔形态4849乳牙髓腔形态•乳牙髓腔特点：1髓室大，髓室壁薄，髓角高，根管粗大，根尖孔也大。•2乳牙髓室壁薄，到各面的距离较短。髓室顶与髓角多位于牙冠中部。•3乳前牙多为单根管，乳切牙可分为唇舌2根管。乳磨牙多为3根管，下第二乳磨牙可出现4根管。根据乳牙髓腔的特点，在乳牙上作牙体制备时，注意保护牙髓，防止穿髓。乳牙根有吸收，误将髓室底的吸收部分误认为根管口。50二牙根发生的特点•上皮根鞘形成牙根，上皮隔区决定形成根管数目•侧支根管•根尖分歧•萌出后3-5年，根尖部才能完全形成•根管的增龄性变化•指导临床治疗51三、根尖解剖特点•根尖周组织-位于根尖部从牙本质牙骨质交界处至解剖性根尖孔的组织结构，包括根尖周牙周膜、牙槽骨和牙骨质等。•根尖孔apicalformen根管在牙根表面的开口，在尖部顶者53.59%，主根尖孔圆形者87.48%•牙的工作长度不等于牙的实际长度；小的不规则的根尖孔不利于引流和根尖封闭，但小的可防止超充。52生理性根尖孔牙本质牙骨质界处，近根尖孔的狭窄区，据解剖性根尖孔约0.5-1mm。为髓腔预备的终止点，亦称根尖基点、根尖止点、尖台。意义1从组织学上看，根尖预备因没有损伤根尖孔出的牙周膜，使牙周膜新生牙骨质的生理功能免遭破坏，从而获得封闭根尖孔的治愈效果。2从物理学的角度看，施行根管加压充填时根尖基点狭窄，能增加根管内压，使根管充填材料紧密的封闭根尖孔，避免超填。53•根尖周小的破坏可以修复，大的破坏由牙槽骨长入吸收所遗留的凹陷内•牙骨质与牙周膜融合在一起，没有牙周膜，称为牙骨性粘连。常见于慢性炎症、外伤、再植牙及颌骨内埋藏牙。54第二节髓腔通路预备•根管治疗的第一步，其目的：1去净龋坏组织，保留健康牙体结构2揭除髓顶，去除髓室内的牙髓组织3探明根管口的数量和位置4建立器械进入个根管的通路•一髓腔预备的器械•包括开髓器械和根管探查器械•开髓器械高低速手机、各种钻头；裂钻穿通釉质和牙本质、球钻揭除髓顶、Endo-Z钻或diamendo钻具有非切割功能的尖，用于髓孔的成形。55一髓腔预备的器械•根管探查器械根管探针、光滑髓针；根管探针DG16外形类似普通探针，但尖端细而尖，用于探查根管口；光滑髓针一般圆形，多用于捻制棉捻和吸干根管或封药用。56二髓腔预备•取决于牙的解剖形态，治疗前进行临床检查和X线牙片明确牙髓腔的解剖特点，包括牙齿的外形、髓室的位置、与咬合面得距离，牙根和根管的数目、根管的长度方向及弯曲程度，，根尖孔与髓腔的关系等。做到治疗前心中有数。•1开髓的位置器械直线进入根管的方向•上前牙舌窝隆突处圆形•上前磨牙合面椭圆形颊舌向•上磨牙合面近中偏腭侧1mm略成圆三角形•下前牙舌窝圆形舌侧扩展•下前磨牙合面卵圆形颊舌向•下磨牙偏颊侧1mm偏近中方形1mm2mm57二髓腔预备•2洞的大小揭髓顶后，不妨碍器械进入，洞壁光滑与根管壁成一直线，髓室底勿形成台阶、薄壁•3寻找根管口去净腐质和继发牙本质，寻找髓底发育沟，涂碘酊，光照、显微镜；钙化患者，注入次氯酸钠液，发泡位置为根管口5859学习要点各牙位的髓腔引用解剖；开髓术及常用器械使用方法根尖解剖特点牙根发生特点熟悉掌握掌握了解60•髓腔牙髓充满，分为髓室和根管；近年来统称为根管系统rootcanalsystem•结构复杂，变异多，有生理性和病理性的变化•根管感染治疗的操作空间；开髓术是为根管治疗的打开窗口、根管治疗通道的开端建立，简称为开髓•通过开髓建立通道，去除根管系统的感