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查房教案查房题目：血透相关知识主查护士职称：护师查房时间：2018-12-10学时数：1小时查房目标：1、掌握胃癌的概念、病因及临床表现、体征转移途径等相关知识2、重点了解血透的相关知识。重点分析内容：1、血液透析的定义、适应症、禁忌症2、肾衰竭病人的饮食拟护理问题：1、血液透析的适应症和禁忌症2、肾衰竭病人的饮食护理护士长总结：希望能通过这次查房能了解血液透析的相关知识以及肾衰竭病人的护理，希望以后可以理论联系实际，更好得对该类病人进行有效的观察和护理。胃癌护理查房查房题目：血液透析相关知识时间：2018年12月10日地点:七病区示教室主查人：蔡莹晶记录人：蔡莹晶参加人员：一、查房目的:掌握胃癌的概念、病因及临床表现、体征等，重点了解血液透析的相关知识。二、查房内容：（一）1、责任护士蔡莹晶汇报病史：患者半月余前出现上腹部胀痛，持续隐痛，伴有恶心呕吐，至武义县第一人民医院查“CA125350.0ku/l，服超示腹水”予对症处理后出院。原有2型糖尿病病史21年余，有糖尿病肾病、糖尿病性周围血管病变、糖尿病眼病等并发症，现予“诺和锐针早4u、中6u、晚4u+地特2uih”控制血糖，自诉血糖控制可。2018年2月尿毒症期开始行血液透析治疗（每周3次）。2、治疗经过：入院后后予一级护理，软食，行相关检查，血常规、生化、肿瘤指标、粪便常规、尿常规、胸部CT、心电图等，检测血糖、血压，根据病情调整下一步诊疗方案。：11-27血报告：白细胞：12×10ˆ（9）/L中性粒细胞：10.07×10ˆ（9）/L，红细胞：3.79×10ˆ（12）/L，血红蛋白：122g/l,血小板：192×10ˆ（9）/L，血气分析:PH值7.289，碳酸氢根离子：18.1mmol/l，总二氧化碳：16.7mmol/l，标准碱剩余：-7.2mmol/l，标准碳酸氢根：18.3mmol/l，乳酸：2.3mmol/l，D-二聚体：1800ug/l，白蛋白：30.1g/l，球蛋白：37.4g/l，葡萄糖：10.35mmol/l,尿素25.89mmol/l，肌酐：810ummol/l，甘油三酯;1.84mmol/l.胸部CT示：两肺结核，左侧胸腔积液伴有左下肺压迫性肺不张，心包少量积液，附见：腹水。11-2817:40出现呕血黑便，呕吐咖啡样液体50ml,伴有黑便。BP：120/75mmHg,spo298%,R:20次/分，神志清楚，呼吸平稳，口唇无紫绀，腹部膨隆，腹部软，肝脾肋下未及，血报告：葡萄糖;9.61mmol/l,尿素：17.11mmol/l，肌酐:555ummol/l,尿酸：222umol/l，钾：3.29mmol/l，钙：2.06mmol/l，血红蛋白：106g/L，D-=聚体：2600（ug/L)，白细胞：8.61×10ˆ（9）/L，中性粒细胞：10.07×10ˆ（9）/L，红细胞：3.3×10ˆ（12）/L，血小板：199×10ˆ（9）/L。结核杆菌-LAM抗体：阳性，胃镜示：可见大量暗黑色胃内容物，建议胃肠减压后重检。遵医嘱告病危，予禁食，加强抑酸、护胃、奥曲肽止血等治疗，心电监护，注意监测生命体征。补充诊断：消化道出血。11-29持续胃肠减压，引流出咖啡样液体，发热，最高体温39.0℃，少许咳嗽，无胸闷气促，继续禁食，无尿，解大便一次。结核科会诊建议予痰涂片找TB杆菌，结核菌培养进一步排查，积极控制糖尿病予基础疾病。11-30患者反复黑便，持续胃肠减压，引流出咖啡样液体，无尿，精神萎靡，患者家属要求自动出院。3、既往史：否认“肝炎”等传染病，否认“心脏病”等慢性病史，否认心脑肝肾及内分泌等系统重大疾病史；有肺结核，既往有吻合口溃疡初出血史。否认其他手术史，否认药物食物过敏史，否认输血史和中毒史。预防接种史不详。4、一般情况：体温：36.1℃，脉搏：90次/分，呼吸：19次/分，血压：119/70mmHg，体重：55KG，身高：165cm,体型：消瘦，体位：自主，病容：慢性，意识：清，查体：合作。5、查体：KPS评分70分，神志清楚，呼吸平稳，口唇无紫绀，颈部及双锁骨上区未触及肿大淋巴结，右上肢有血透置管在位通畅，气管居中，两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部膨隆，腹部软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。6、辅助检查：201807004武义县第一人民医院胃镜示：胃大部切除术后，肠端，吻合口溃疡，贫血性胃黏膜改。20181122武义县第一人民医院CA125350,0ku/1。（二）入院时存在护理问题/相关因素/护理措施1.体液不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，体液摄入不足有关。（一）出血期护理1．绝对卧床休息至出血停止。2．烦躁者给予镇静剂，门脉高压出血患者烦躁时慎用镇静剂3．耐心细致地做好解释工作，安慰体贴患者的疾苦，消除紧张、恐惧心理。4．污染被服应随时更换，以避免不良刺激。5．迅速建立静脉通路，尽快补充血容量，用5％葡萄糖生理盐水或血浆代用品，大量出血时应及时配血、备血，准备双气囊三腔管备用。6．注意保暖。（二）呕血护理1．根据病情让患者侧卧位或半坐卧位，防止误吸。2．行胃管冲洗时，应观察有无新的出血。活动无耐力：与低于机体需要量及出血有关1.保证充分的休息，尤其是在下床活动前或吃饭前，以保存体力。病人休息时尽量减少不必要的护理操作并保持病室环境的安静和舒适，采取的体位以病人自觉舒适为原则。根据病人的需要，把常用的日常用品置于病人容易取放的位置。2.协助和指导病人生活自理，指导病人节力技巧。3.教会病人对活动反应的自我监测：生命体征的变化。有无头晕、眼花、疲乏、晕厥等。有无气促、呼吸困难、胸闷、胸痛、出汗等4、安全的护理5、遵医嘱给予静脉补充能量营养失调：与营养物质摄入不足、贫血、透析导致营养物质丢失有关（1）加强健康宣教，给予营养指导。患者饮食的原则：足够热量、优质高蛋白、低盐、低磷饮食。优质高蛋白如牛奶、鸡蛋白、瘦肉、鱼等，但要避免喝冲泡的奶粉。避免食用高磷食物如动物内脏、豆类、坚果类以及加工食品等。避免食用高钾食物如橘子、香蕉等。禁食杨桃。不食用腌制食品。（2）加强口腔护理，保持口腔湿润、清洁，以增进食欲。（3）病人进餐时，给病人充分的咀嚼、吞咽时间，喂饭速度不要快。（4）遵医嘱给予肠道外营养，如静滴复方氨基酸、脂肪乳剂。（5）定期称体重、查血象，掌握数据的变化情况。睡眠型态的紊乱：与呕吐，上腹部不适有关（1）评估导致病人睡眠型态紊乱的具体原因（属于病理生理、心理或情境哪一方面的因素）。监测病人具体睡眠时数。（2）尽量减少或消除影响病人睡眠型态的相关因素；如治疗躯体、精神不适和疾病；及时妥善处理好病人的排泄问题。协助医生调整影响睡眠规律的药物种类、剂量或给药时间。为病人安排合理的运动、活动及减少白天卧床、睡眠。帮助病人适应生活方式或环境的改变。夜间病人睡眠时，除必要的观察和操作外，不宜干扰病人睡眠。（3）心理护理措施：通过进行有针对性的心理护理，减轻病人的焦虑、恐惧、抑郁，及兴奋程度，从而改善病人的睡眠医.学教育网搜集整理。（4）健康教育和指导：向病人和照顾者介绍有关睡眠和失眠的知识；让他们了解影响睡眠规律的因素有哪些，教给病人诱导睡眠的技巧等。焦虑：予担心病情发展有关（1）理解、同情病人的感受，予病人一起分析焦虑产生的原因，（2）耐性倾听病人的诉说（3）创造安静、无刺激的环境（4）定合适的应对机制：如深呼吸、听音乐等放松疗法（5）鼓励和肯定病人的合作予进步潜在并发症：窒息（三）相关知识（胃癌）胃癌临床表现：（1）早期常无特异性症状，甚至毫无症状。随着肿瘤的发展，可出现上腹痛或不适、早饱、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐及黑便等。责门癌可有吞咽困难，胃窦癌可引起幽门梗阻。（2）病程晚期可在上腹部扣及肿块。出现远处转移时，可扣及左锁骨上淋巴结、医学教育`网搜集整理直肠前窝肿物及肝肿大，有时可出现腹水征。胃癌的主要体征：1.腹部肿块。此为晚期体征。很多晚期胃癌患者可于上腹部触及肿块，质坚硬，结节状，随呼吸上下移动。2.转移灶。可直接蔓延至邻近的胰腺、肝脏、横结肠;也可经淋巴转移至胃周围淋巴结及远处淋巴结;还可以通过血液循环转移至肝、肺、脑、骨骼、皮肤、卵巢等处，这时可分别在腹部扪及固定不移的肿块;在左锁骨上窝和腋下扪及肿大的淋巴结;或出现腹水、黄疸、肝肿大、直肠陷凹内肿物。3.腹水和胸水。晚期胃癌因腹膜和肝脏转移或门静脉被癌肿阻塞而引起腹。若有胃癌细胞在胸腔内种植转移，可引起胸水。腹水和胸水多为血性，有时可从中找到癌细胞。.胃癌辅助检查(1)X线钡餐检查：是诊断胃癌的主要方法之一。(2)纤维胃镜：是早期确诊最有效方法。(3)胃液细胞学检查。胃癌的扩散和转移（1）直接浸润（2）血行转移（3）腹膜种植转移（4）淋巴转移：是胃癌的主要转移途径胃癌患者常会出现一些并发症（1）上消化道出血。一般为小量出血，仅有约5%患者表现为大出血，临床症状有呕血、黑便、头晕、心悸、咖啡色呕吐物、柏油样大便等等。（2）梗阻性黄疸。胃癌发生腹腔转移使胆总管受压时，可出现梗阻性黄疸，患者大便呈陶土色。（3）幽门梗阻。多见于起源于幽门的胃癌患者。癌肿发生在胃底部延及贲门或食管时可引起食管下端梗阻，邻近幽门的肿瘤易致幽门梗阻。患者可表现为呕吐频繁，体征可有上腹部胃型、震水声等。（4）弥漫性腹膜炎。胃癌穿孔致弥漫性腹膜炎的可能性比良性溃疡少见，仅见于溃疡型胃癌，好发于幽门前驱的溃疡型癌。当穿孔无粘连覆盖时，可引起腹膜炎。体格检查可见患者腹肌板样僵硬、腹部压痛等腹膜刺激征。（血液透析）一、什么是透析病人由于肾功能已经衰退很厉害，没办法净化血液，于是便只能通过透析机（相当于一个体外的人工肾）将血液中的肌酐和尿素氮等成分分离出来。血液透析是一种较安全、易行、应用广泛的血液净化方法之一。在体内产生大量毒素危及生命时，可立即清除毒素，使身体内环境达到基本平衡，使生命能够得到维持，也就给下一步治疗带来时机。二、血液透析的医学常识血液透析疗法将患者的血液和透析液同时引进透析器（两者的流动方向相反），利用透析器（人工肾）的半透膜，将血中蓄积的过多毒素和过多的水分清出体外，并补充碱基以纠正酸中毒，调整电解质紊乱，替代肾脏的排泄功能。血液透析器俗称人工肾，有空心纤维型、盘管型及平板型3种。最常用的是空心纤维型，由1～1.5万根空心纤维组成，空心纤维的壁即透析膜，具半透膜性质。血液透析时血液流入每根空心纤维内，而透析液在每根空心纤维外流过，血液的流动方向与透析液流动方向相反，通过半透膜原理清除毒物，通过超滤及渗透清除水分。临床上用弥散现象来分离纯化血液使之达到净化目的的方法，即为血液透析的基本原理。血液透析所使用的半透膜厚度为10－20微米，膜上的孔径平均为3纳米，所以只允许分子量为1.5万以下的小分子和部分中分子物质通过，而分子量大于3.5万的大分子物质不能通过。因此，蛋白质、致热原、病毒、细菌以及血细胞等都是不可透出的；尿的成分中大部分是水，要想用人工肾替代肾脏就必须从血液中排出大量的水分，人工肾只能利用渗透压和超滤压来达到清除过多的水分之目的。现在所使用的人工肾即血液透析装置都具备上述这些功能，从而对血液的质和量进行调节，使之近于生理状态。一般患者需每周血液透析3次，每次4～5小时。动静脉内瘘是外科手术之一，主要用于血液透析治疗。动静脉内瘘术是一种血管吻合的小手术，将前臂靠近手腕部位的动脉和邻近的静脉作一缝合，使吻合后的静脉中流动着动脉血,形成一个动静脉内瘘。动静脉内瘘的血管能为血液透析治疗提供充足的血液，为透析治疗的充分性提供保障。三、什么时候就要做透析？做双肾B超，做了抽血常规，血肌酐含量超过700，尿素氮，尿酸超标，有这些指证，就必须做透析了。透析指证就是说，病人双肾的清除率已经不能跟上身体的需求，血肌酐超过700，应尽早开始透析以利纠正由于毒素蓄积过多导致的不可逆性脏器损伤及机体的代谢紊乱，当肌酐清除率下降为10～12mL／min时即应开始透析。15～60岁患者透析效果好且安全，但由于透析技术的不断改进和新透析设备的不断出现，70岁以上的患者亦可获得